Pielonefritis aguda

La pielonefritis es una infección del parénquima renal, más frecuente en mujeres que en hombres.

Los gérmenes responsables son los mismos causantes de cistitis (ver Cistitis aguda, Capítulo 9).

La infección es potencialmente severa, especialmente en mujeres embarazadas, recién nacidos y lactantes.

El tratamiento depende de la presencia de signos de gravedad o de complicaciones o de riesgo de complicaciones asociadas. 

Signos clínicos

Recién nacidos y niños pequeños

• Los síntomas no son específicos: fiebre, irritabilidad, vomitos, rechazo de alimento. El abdomen puede ser sensible. La ausencia de fiebre no excluye el diagnóstico. Por el contrario, el único signo puede ser fiebre aislada, sin causa evidente.
• El cuadro puede ser severo en el recién nacido: fiebre o hipotermia, deterioro del estado general, alteración de la consciencia, tez grisácea, signos de shock.

En la práctica, debe sospecharse infección urinaria ante fiebre sin causa identificada o síndrome infeccioso o septicemia sin foco aparente.

Niños más mayores y adultos

• Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria, etc.)

Y

• Fiebre > 38 °C y dolor lumbar unilateral o dolor abdominal
• Náuseas y/o vómitos son frecuentes.

Laboratorio

Ver Cistitis aguda, Capítulo 9.

Tratamiento

• Criterios de hospitalización:
  • Pacientes en riesgo de complicaciones: niños, mujeres embarazadas, hombres a Citation a. La pielonefritis es poco común en los hombres; una infección urinaria febril debe primero hacer sospechar una prostatitis bacteriana. , anomalía orgánica o funcional del aparato urinario (lithiasis, malformación, etc.), inmunodepresión grave;
  • Pacientes que presentan una forma complicada: obstrucción de las vías urinarias, absceso renal, pielonefritis enfisematosa en pacientes diabéticos;
  • Pacientes que presentan signos de gravedad: sepsis (infección asociada a signos de disfunción de órganos) y shock séptico, deshidratación o nauseas/vómitos que impiden la hidratación y la toma de medicamentos por vía oral;
  • Ausencia de mejoría clínica 24 horas después de iniciar la antibioterapia oral en mujeres tratadas en ambulatorio.

• Antibioterapia en niños

• Niños menores de un mes
  ampicilina IV lenta (3 minutos) durante 7 a 10 días
  Niños 0 a 7 días (< 2 kg): 50 mg/kg cada 12 horas
  Niños 8 días a < 1 mes: 50 mg/kg cada 8 horas
  + gentamicina IV lenta (3 minutos) durante 5 días
  Niños 0 a 7 días (< 2 kg): 3 mg/kg una vez al día 
  Niños 0 a 7 días (≥ 2 kg): 5 mg/kg una vez al día 
  Niños 8 días a < 1 mes: 5 mg/kg una vez al día
  o 
  cefotaxima IV lenta (3 minutos) durante 7 a 10 días
  Niños 0 a 7 días (< 2 kg): 50 mg/kg cada 12 horas
  Niños 0 a 7 días (≥ 2 kg): 50 mg/kg cada 8 horas
  Niños 8 días a < 1 mes: 50 mg/kg cada 8 horas
  Niños 0 a 7 días (≥ 2 kg): 50 mg/kg cada 8 horas

• Niños de un mes y más
  ceftriaxona IM o IV b Citation b. El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua para preparaciones inyectables.  lenta (3 minutos): 50 mg una vez al día hasta la mejoría clínica (3 días como mínimo) y substituir por amoxicilina/ácido clavulánico VO hasta completar 10 días de tratamiento (dosis expresada en amoxicilina):
  Niños < 40 kg: 25 mg 2 veces al día 
  Niños ≥ 40 kg:
  Proporción 8:1: 2000 mg al día (2 cp de 500/62,5 mg 2 veces al día)
  Proporción 7:1: 1750 mg al día (1 cp de 875/125 mg 2 veces al día)

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• Antibioterapia en adultos [1] Citation 1. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Nicolle LE, Raz R, Schaeffer AJ, Soper DE, Infectious Diseases Society of America, European Society for Microbiology and Infectious Diseases. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011;52(5):e103. 
  https://academic.oup.com/cid/article/52/5/e103/388285 [Accessed 17 December 2018]

• Pielonefritis no complicada
  ceftriaxona IM: 1 g dosis única o gentamicina IM: 5 mg/kg dosis única 
  +
  ciprofloxacino VO: 500 mg 2 veces al día durante 7 días
  o 
  amoxicilina/ácido clavulánico VO durante 10 a 14 días 
  Proporción 8:1: 2000 mg al día (2 cp de 500/62,5 mg 2 veces al día)
  Proporción 7:1: 1750 mg al día (1 cp de 875/125 mg 2 veces al día)
  o
  cefixima VO: 200 mg 2 veces al día o 400 mg una vez al día durante 10 a 14 días

• Pielonefritis con criterio(s) de hospitalización 
  ampicilina IV lenta (3 minutos): 2 g cada 6 horas durante 3 días como mínimo
  + gentamicina IM: 5 mg/kg una vez al día durante 3 días 
  Pasar a la vía oral lo antes posible con amoxicilina/ácido clavulánico (o otro antibiótico en función del antibiograma) hasta completar 10 a 14 días de tratamiento.
  o
  ceftriaxona IV b Citation b. El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua para preparaciones inyectables. : 1 g una vez al día durante 3 días como mínimo
  + gentamicina IM: 5 mg/kg  una vez al día durante 3 días en caso de sepsis
  Pasar a la vía oral lo antes posible con amoxicilina/ácido clavulánico (o otro antibiótico en función del antibiograma) hasta completar 10 a 14 días de tratamiento.

Preferir la combinación ampicilina + gentamicina para cubrir enterococos.
Las formas con abscesos o enfisematosa pueden justificar una antibioterapia más larga.

• Tratamiento de la fiebre y del dolor: los AINE están contraindicados (Fiebre, Capítulo 1).
• Buena hidratación de los pacientes (1,5 litros al día en adultos), especialmente los niños (riesgo de deshidratación); tratar la deshidratación si está presente (ver Deshidratación, Capítulo 1).
• En las formas severas, manejo del shock séptico.