Hypertension artérielle (HTA)


L’hypertension artérielle (HTA) est définie comme une élévation de la tension artérielle (TA) chez un patient au repos, persistante dans le temps c.-à-d. mesurée 3 fois, au cours de 3 consultations différentes échelonnées sur une période d’environ 3 semaines.
L'HTA essentielle est définie comme une HTA sans cause identifiée (la grande majorité des cas).

Au niveau mondial, la prévalence de l’HTA chez l’adulte de 25 ans et plus avoisinerait 40%.1

Les complications graves de l'HTA peuvent être aiguës (encéphalopathie hypertensive, insuffisance cardiaque gauche, insuffisance rénale aiguë) ou tardives c.-à-d. survenir après une longue période pendant laquelle l'HTA n'a pas été prise en charge (accident vasculaire cérébral, cardiopathie ischémique, artériopathie des membres inférieurs, insuffisance rénale chronique).

Pour l’HTA gravidique, se référer au guide Soins obstétricaux et néonatals essentiels, MSF.

Signes cliniques 

– Seuils définissant l’HTA :


Élévation
de la TA

Pression artérielle (PA) en mmHg

systolique (PAS)

dyastolique (PAD)

Légère

140 ou plus

90 ou plus

Modérée

160 ou plus

100 ou plus

Sévère

180 ou plus

110 ou plus


– La sévérité de l’HTA est définie par la présence d’une complication viscérale grave, plus que par le niveau de pression artérielle. L’HTA sévère peut se présenter sous 2 formes :
• Crise hypertensive simple :
PAS ≥ 180 et/ou PAD ≥ 110 et quelques symptômes (céphalées modérées, épistaxis, vertiges, bourdonnements d’oreille, mouches volantes) mais pas de signes de souffrance viscérale ;
• Urgence hypertensive :
PAS ≥ 180 et/ou PAD ≥ 110 et signes de souffrance viscérale :
   - céphalées intenses, nausées/vomissements, obnubilation, convulsions, coma en cas d’encéphalopathie hypertensive ;
   - dyspnée, douleurs thoraciques en cas d’insuffisance cardiaque ou cardiopathie ischémique ;
   - pouls rapide et/ou irrégulier en cas d’insuffisance cardiaque ;
   - anurie, oligurie en cas d’insuffisance rénale.

– L’examen et l’interrogatoire doivent rechercher :
• prise de médicaments pouvant provoquer ou aggraver une HTA ;1
• signe(s) de focalisation évoquant un AVC ;
• comorbidités et facteurs de risque : insuffisance cardiaque, diabète, insuffisance rénale ; consommation excessive de tabac ou d’alcool, surpoids (IMC ≥ 25), etc. 

Examens paracliniques

 Bilan sanguin : ionogramme (en particulier kaliémie), créatininémie
− Autres examens biologiques nécessaires selon les comorbidités (p.ex. diabète)
− ECG et échographie cardiaque à la recherche de signes d’insuffisance cardiaque, coronaropathie ou troubles du rythme

Traitement de fond de l'HTA

– L’objectif est d’abaisser la TA. Les chiffres définissant la cible thérapeutique sont : 
• PAS < 140 et/ou PAD < 90
• PAS < 140 et/ou PAD < 80 chez le diabétique
• PAS < 150 et/ou PAD < 90 chez les patients > 80 ans

– En cas d’HTA légère (PAS ≥ 140 et/ou PAD ≥ 90) sans pathologie cardiovasculaire ou AVC ou diabète associé, commencer par des mesures hygiéno-diététiques. 

– Un traitement médicamenteux est indiqué dans les cas suivants :
• PAS ≥ 160 et/ou PAD ≥ 100 ;
• HTA associée à une pathologie cardiovasculaire, un AVC ou un diabète ;
• HTA non contrôlée par les mesures hygiéno-diététiques seules. 

Mesures hygiéno-diététiques 
Recommandées pour tout patient hypertendu :
− Réduction des apports caloriques et du sel.
− Activité physique régulière.
− Réduction du poids si IMC ≥ 25.
− Arrêt du tabac et d’alcool.

Traitement médicamenteux
Débuter par une monothérapie. L'un des 4 antihypertenseurs peut être choisi en première intention, en fonction des caractéristiques du patient (p.ex. âge, contre-indications, etc.). A titre indicatif : 

Patient sans comorbidité

Patient avec comorbidité

Diurétique thiazidique

Après un AVC : diurétique thiazidique

Patient > 65 ans : diurétique thiazidique ou inhibiteur calcique

Patient diabétique :
inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC)
ou bétabloquant si maladie cardiovasculaire associée

Patient à peau noire : diurétique thiazidique ou inhibiteur calcique (éviter les IEC)

Insuffisance rénale : IEC

Diurétique thiazidique
hydrochlorothiazide PO : 12,5 à 25 mg une fois par jour le matin (max. 25 mg par jour).

Inhibiteur de l’enzyme de conversion
énalapril PO : commencer par 5 mg une fois par jour. Augmenter progressivement, toutes les 1 à 2 semaines, en fonction de la TA, jusqu'à 10 à 20 mg une fois par jour (max. 40 mg par jour).
Patient âgé ou sous diurétique ou insuffisance rénale : commencer par 2,5 mg une fois par jour.

Inhibiteur calcique
amlodipine PO : 5 mg une fois par jour. Augmenter à 10 mg une fois par jour si nécessaire (max. 10 mg par jour). 
Patient âgé ou insuffisance hépatique : commencer par 2,5 mg une fois par jour.

Bêta-bloquant (contre-indiqué chez les asthmatiques)
bisoprolol PO : 5 à 10 mg une fois par jour le matin
Ne pas interrompre brutalement un traitement (risque de malaises, angor).

Chez les patients sans comorbiditécommencer par un diurétique thiazidique et contrôler la TA après 4 semaines de traitement.
En l’absence d’amélioration après 4 semaines et si le traitement a été bien suivi, ajouter un deuxième antihypertenseur.
Après 4 semaines de bithérapie, ré-évaluer. Si la TA est toujours trop élevée, proposer une trithérapie.

Chez les patients diabétiques, en l’absence d’amélioration après 4 semaines d’un traitement bien conduit avec un IEC, ajouter un inhibiteur calcique. 

Chez les patients ayant une pathologie cardiaque (insuffisance cardiaque ou coronaropathie), une bithérapie d’emblée est en général nécessaire (IEC + bêta-bloquant). 

Surveillance et suivi

Surveillance biologique
En fonction du traitement (diurétique, IEC, etc.) : ionogramme et créatininémie tous les 6 à 12 mois.

Suivi clinique
− Consultations tous les 3 mois (TA, poids) puis tous les 6 mois puis le rythme des consultations est établi en fonction des caractéristiques du patient.
− Prise en charge des comorbidités (diabète, p.ex.).   

Formation des patients 
− Mesures hygiéno-diététiques.
− Observance du traitement : pas d’arrêt brusque du traitement, en particulier si bêta-bloquant (risque de malaises, angor).
− Consultation en cas d’épistaxis, bourdonnement d’oreille, mouches devant les yeux ; effets indésirables du traitement (p.ex. toux avec le IEC, troubles de l’érection avec les bêta-bloquants, œdèmes avec les inhibiteurs calciques).

Traitement de la crise hypertensive

Crise hypertensive simple 
La plus fréquente. Mettre au repos, rassurer le patient. Re-évaluer la TA à quelques jours d’intervalle pour démarrer ou adapter le traitement.

Urgence hypertensive 
Traiter en soins intensifs.
– Encéphalopathie hypertensive :
L’objectif est d’abaisser de 10 à 15% la TA la première heure et ne pas l’abaisser de plus de 25% pendant les premières 24 heures.
labétalol IV (contre-indiqué chez le patient asthmatique2 ) :
20 mg en 1 minute au moins. Renouveler après 10 minutes si la TA n’a pas diminué. Des doses de 40 mg toutes les 10 minutes sont administrées si besoin tant que l’objectif n’est pas atteint (dose totale max. 300 mg).
– AVC : ne pas chercher à diminuer la TA durant les 3 premiers jours à moins que la PAS soit ≥ 220 et/ou PAD ≥ 120 (dans ce cas utiliser le labétalol).
– Œdème aigu du poumon (OAP) : voir Insuffisance cardiaque aiguë.



Footnotes
Ref Notes
1 Penser à une HTA secondaire à la prise de médicaments, principalement AINS, corticoïdes, analgésiques opioïdes, contraceptifs œstroprogestatifs, etc. Le traitement, dans ces cas, consiste à arrêter ou remplacer le médicament en cause.
2 Chez le patient asthmatique, hydralazine IV : 5 à 10 mg diluées dans 10 ml de chlorure de sodium à 0,9% à administrer en IV lente, à renouveler après 20 à 30 minutes si nécessaire.


Références

  1. Organisation mondiale de la Santé. Centre des médias. Hypertension artérielle : un problème de santé publique, 2018.
    http://www.emro.who.int/fr/media/world-health-day/public-health-problem-factsheet-2013.html [consulté le 12 septembre 2018]