Introduction


Ce Guide clinique et thérapeutique doit être considéré comme une aide à la prescription de traitements. Il ne développe pas les mesures de santé publique à mettre en oeuvre pour la prise en charge sanitaire d’une population, telles que les programmes de vaccination, de nutrition et les procédures d’hygiène et d’assainissement qui sont exposées dans d’autres ouvrages. Il est cependant fait mention de mesures de prévention à proposer à un patient, qui puissent le protéger d’une maladie par un vaccin par exemple.

Objectif

Le premier objectif de ce guide est de guérir un patient de sa maladie et d’en minimiser les conséquences pour lui-même et son entourage (risque de transmission par exemple).

Mais on peut aussi considérer que la réduction de la mortalité d’une population est la conséquence de traitements bien organisés et bien observés sur des pathologies prioritaires, comme les maladies infectieuses. On peut également noter que les traitements des maladies endémiques comme la tuberculose serviront à diminuer la transmission si un nombre suffisant de malades sont couverts par ces traitements.

Stratégie

L’activité thérapeutique doit se concentrer sur les cibles prioritaires aussi bien en termes de maladies que de population particulièrement vulnérable. Il convient pour tout prescripteur de s’informer de l’épidémiologie environnant la structure médicale où il exerce (maladies épidémiques ou endémiques, fréquence de traumatismes, etc.) ainsi que de la démographie de la population desservie (proportion d’enfants de moins de cinq ans, femmes enceintes, pour leur plus grande vulnérabilité).

Pour répondre à ces particularités épidémiologiques, il faut adapter les protocoles de traitements et les médicaments utilisés. C’est l’objectif de cet ouvrage ainsi que du guide Médicaments essentiels - guide pratique d’utilisation. Ces deux guides utilisent une liste restrictive de médicaments inspirée de la liste modèle de médicaments essentiels de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS). Cependant, il peut exister au niveau du Ministère de la Santé une liste nationale de médicaments essentiels et des protocoles thérapeutiques auxquels il convient de se conformer.

Moyens

La qualité de la prescription repose sur la bonne formation du personnel prescripteur (agent de santé, auxiliaire médical, infirmier, sage-femme, médecin). Celle-ci est variable selon les régions et le niveau de cette formation, ainsi que de la structure médicale du lieu où il travaille (poste de santé, centre de santé, hôpital). L’évaluation de ce niveau est souvent nécessaire pour adapter une formation adéquate, dont cet ouvrage et les fiches de Médicaments essentiels peuvent servir de base.

Les médicaments utilisés sont sélectionnés pour :
– Leur efficacité et leur tolérance (peu d’effets indésirables) ;
– Leur facilité d’administration, leur durée d’action, le fractionnement des prises quotidiennes, leur facilité d’observance ;
– Leur stabilité à température ambiante, leur disponibilité et leur coût.

La liste de médicaments essentiels de l’OMS représente l’outil de base pour cette sélection, qui est à moduler en fonction du profil épidémiologique de la région, de la compétence du personnel médical et de la possibilité de référer à une structure médicale de plus haut niveau.

La standardisation des protocoles thérapeutiques est la plus importante des règles de base d’un programme de prescription. Elle est essentielle à l’efficacité globale des traitements proposés, à la formation du personnel soignant et à la continuité de ce programme malgré les mouvements de personnel.

La rédaction des protocoles proposés dans ce guide observe les principes suivants :
– Utilisation systématique de la dénomination commune internationale (DCI) pour les médicaments ;
– Sélection sur des arguments cliniques, épidémiologiques et des preuves scientifiques qui puissent être discutées et acceptées par les utilisateurs ;
– Sélection pour faciliter l’observance : traitements les plus courts possibles et les moins fractionnés dans la journée, traitement à dose unique systématiquement privilégié, nombre de médicaments d’une prescription le plus limité possible. A efficacité comparable, la voie orale est privilégiée pour limiter les risques de contamination par les injectables.

Consultation

Il faut tenter de prévoir un nombre suffisant de prescripteurs par rapport au nombre de patients attendus pour préserver une durée de consultation minimum (20 à 30 minutes) pour chaque malade.

Le lieu de la consultation pour le diagnostic et le traitement doit être soigneusement aménagé pour respecter la confidentialité de l’entretien avec le patient et son confort.

La qualité et le résultat du traitement ne dépend pas uniquement du protocole. Son observance repose aussi sur la relation de confiance établie par le prescripteur et du respect qu’il manifeste au patient.

Le prescripteur doit connaître les habitudes locales, par exemple en ce qui concerne la séparation des sexes pour la consultation si c’est la coutume, ou la règle stipulant que l’examen doit être pratiqué par un prescripteur de même sexe que le patient.

Il est souvent nécessaire d’avoir recours à un interprète que l’on doit former à l’interrogatoire systématique du malade sur ses plaintes et son histoire. L’interprète, comme le personnel de soin entourant la consultation doivent savoir qu’ils sont soumis, comme le prescripteur, au secret professionnel.

Le diagnostic repose d’abord et parfois uniquement sur l’examen clinique, d’où l’importance du soin qu’on lui apporte : histoire de la plainte et des symptômes, examen systématique et complet. Afin de suivre l’évolution du malade, les données sont à reporter sur un carnet de santé, une feuille d’hospitalisation ou un registre.

Aide au diagnostic

L’équipement pour examens complémentaires dépend du niveau de la structure où se déroule la prise en charge.

Lorsqu’il n’y a pas de laboratoire disponible, que ce soit pour la consultation ou l’hospitalisation, des tests rapides peuvent être mis à disposition : diagnostic du paludisme, HIV, hépatite B et C, etc.
Certaines pathologies endémiques exigent la mise en place d’un laboratoire : tuberculose, trypanosomiase, leishmaniose viscérale, etc.

L’imagerie médicale (radiographie, échographie) peut être inexistante. Dans ce cas, il faut référer les patients dont le diagnostic ne peut s’établir sans imagerie (traumatologie en particulier).