Crisis de asma (asma agudo)


La crisis de asma es un acceso paroxístico de síntomas. Su duración y su gravedad son variables e imprevisibles.

Evaluación de la gravedad de la crisis

Determinar rápidamente la gravedad de la crisis basándose en los criterios clinicos siguientes. Todos los signos no son necesariamente presentes.

Niveles de gravedad de la crisis en niños mayores de 2 años y adultos

Crisis leve a moderada

Crisis grave

Riesgo de vida

Capacidad de hacer frases completas

FR
Niños 2-5 años ≤ 40/minuto
Niños > 5 años ≤ 30/minuto

Pulso
Niños 2-5 años ≤ 140/minuto
Niños > 5 años ≤ 125/minuto

y

Ninguno criterio de gravedad

No puede completar frases en una sola respiración
o
Incapacidad de hablar o alimentarse a causa de la disnea

FR
Niños 2-5 años > 40/minuto
Niños > 5 años > 30/minuto
Adultos ≥ 25/minuto

Pulso
Niños 2-5 años > 140/minuto
Niños > 5 años > 125/minuto
Adultos ≥ 110/minuto

SpO2 ≥ 92%

Deterioro del nivel de conciencia (adormecimiento, confusión, coma)

Extenuación

Silencio auscultatorio

Movimiento toracoabdominal paradójico

Cianosis

Colapso

Bradicardia en niños o arritmia/hipotensión en adultos

SpO2 < 92%

Tratamiento

El manejo depende de la gravedad de la crisis y de la respuesta al tratamiento:

Crisis leve a moderada

– Tranquilizar al paciente, ponerle en posición semisentada.

– Administrar:
• salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones si es necesario durante la primera hora. En los niños, utilizar una cámara de inhalación1 para facilitar la administración (con una máscara facial en niños menores de 3 años). En cada pulsación administrada, dejar respirar 4 o 5 veces el contenido de la cámara de inhalación y volver a empezar.
• prednisolona VO: una dosis de 1 a 2 mg/kg 

– Si la mejoría clínica es completa: mantener al paciente en observación durante una hora (4 horas si vive lejos) y después seguir el tratamiento en el domicilio: salbutamol durante 24 a 48 horas (2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 horas según la evolución clínica) y prednisolona VO (1 a 2 mg/kg una vez al día) para completar 3 días de tratamiento.

– Si la mejoría clínica es parcial, seguir con salbutamol: 2 a 4 inhalaciones cada 3 o 4 horas en caso de crisis leve; 6 inhalaciones cada 1 a 2 horas en caso de crisis moderada, hasta la resolución de los síntomas y después, cuando la mejoría clínica es completa, proceder como más arriba.

– En ausencia de mejoría o en caso de deterioro, tratar una crisis grave.

Crisis grave

– Hospitalizar al paciente, ponerle en posición semisentada.

– Administrar:
• oxígeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/minuto como minimo o mantener una SpOentre 94 a 98%.
• salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones en niños menores de 5 años; 20 inhalaciones en niños mayores 5 años y adultos. Utilizar una cámara de inhalación para mejorar la eficacia, sea cual sea la edad del paciente.
salbutamol (solución para nebulización), ver Crisis de asma con riesgo de vida.
• prednisolona VO: una dosis de 1 a 2 mg/kg 
En caso de vómitos, hasta que el paciente puede tolerar la prednisolona oral, utilizar hidrocortisona IV:
Niños de 1 mes a < 5 años: 4 mg/kg cada 6 horas (máx. 100 mg por dosis)
Niños de 5 años y más y adultos: 100 mg cada 6 horas 

– Si la mejoría clínica es completa: mantener al paciente en observación durante 4 horas por lo menos y después seguir el tratamiento a domicilio con salbutamol durante 24 a 48 horas (2 a 4 inhalaciones cada 4 horas) y prednisolona VO (1 a 2 mg/kg una vez al día) para completar 3 días de tratamiento.
Reevaluar al cabo de 10 días: prever iniciar tratamiento de fondo si el asma era persistente en el transcurso de los últimos meses. Si el paciente ya recibe tratamiento de fondo, comprobar la adherencia y la técnica inhalatoria, reevaluar la severidad del asma (ver tabla) y adaptar el tratamiento si es necesario.

– En ausencia de mejoría o en caso de deterioro, ver Crisis de asma con riesgo de vida.

Crisis de asma con riesgo de vida (cuidados intensivos)

– Poner una vía venosa.

– Administrar:
• oxígeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/minuto como minimo o mantener una SpOentre 94 a 98%.
• salbutamol ipratropium, soluciones para nebulización:

Niños de 1 mes a < 5 años

salbutamol 2,5 mg + ipratropium 0,25 mg cada 20 a 30 minutos

Niños de 5 a < 12 años

salbutamol 2,5 a 5 mg + ipratropium 0,25 mg cada 20 a 30 minutos

Niños de 12 años y más y adultos

salbutamol 5 mg + ipratropium 0,5 mg cada 20 a 30 minutos

Las dos soluciones pueden ser mezcladas en el reservorio del nebulizador. El oxígeno debe utilizarse como vector de nebulización.
• corticoides (prednisolona VO o hidrocortisona IV) como en una crisis grave.

– Si hay mejoría clínica después de una hora: pasar a salbutamol en aerosol y continuar la prednisolona VO como en una crisis grave.

– En ausencia de mejoría después de una hora:
• administrar una dosis única de sulfato de magnesio en perfusión IV de 20 minutos en cloruro de sodio 0,9%, vigilando la presión arterial:
Niños mayores de 2 años: 40 mg/kg
Adultos: 1 a 2 g
• continuar el salbutamol en nebulización y los corticoides, como más arriba.

Observaciones:
– En mujeres embarazadas, el tratamiento de la crisis de asma es idéntico. En caso de crisis leve a moderada, la oxigenoterapia limita el riesgo de hipoxia fetal.
– Para todos los pacientes, sea cual sea la intensidad de la crisis de asma, ver si existe una infección pulmonar subyacente y tratarla.



Footnotes
Ref Notes
1

En ausencia de una cámara de inhalación, utilizar una botella de plástico de 500 ml: el extremo del inhalador se introduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo más hermético posible). El niño respira por la apertura, igual que lo haría con una cámara de inhalación. La utilización de un cubilete de plástico como sustituto de la cámara de inhalación no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.