Hepatitis víricas


– Muchas afecciones hepáticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vírica: se trata de las hepatitis A, B, C, D (delta) y E.
– Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero su incidencia varía según el país. Así pues, las hepatitis A y B son muy frecuentes en los países en vías de desarrollo donde la gran mayoría de las infecciones se producen durante la infancia.
– Las características clínicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo que dificulta su diagnóstico etiológico. Sin embargo difieren en su epidemiología, inmunología y pronóstico, con evolución potencial hacia la cronicidad en el caso de las hepatitis B, C y D.
– Sus principales características quedan resumidas en la tabla más abajo.

Signos clínicos

– Formas asintomáticas
Las formas atenuadas o anictéricas son las más frecuentes sea cual sea el virus causante.

– Formas ictéricas
Principio brusco o insidioso con síntomas de intensidad variable: fiebre, astenia, nauseas, problemas digestivos y después aparición de ictericia con orina oscura y heces más o menos descoloridas.

– Formas fulminantes
Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que puede evolucionar hacia la muerte del paciente. Esta forma es más frecuente en caso de sobreinfección de una hepatitis B por virus D y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infección aparece durante el tercer trimestre del embarazo.

– Hepatitis crónicas
Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis y/o un carcinoma hepatocelular (CHC).

Las diferentes formas de hepatitis vírica


Hepatitis A

Hepatitis B

Hepatitis C

Hepatitis D

Hepatitis E

Edades de riesgo

Niños

Niños

Adultos jóvenes

Adultos jóvenes

Adultos jóvenes

Transmisión

Fecal-oral
Agua y alimentos contaminados
Transfusión (rara)

Vertical1
Contacto estrecho con una persona infectada 
Exposición a sangre (transfusión;
material manchado de sangre)
Contacto sexual

Exposición a sangre (transfusión;
material manchado de sangre)
Contacto sexual (bajo)
Vía intranasal (el compartir material entre consumidores de drogas por vía intranasal)
Transmisión vertical


Exposición a sangre (transfusión;
material manchado de sangre)
Contacto sexual
Transmisión vertical posible

Fecal-oral
Agua y alimentos contaminados

Incubación

2 a 6 semanas

4 a 30 semanas (un promedio de 10 semanas)

2 a 25 semanas

Co-infección B-D: como para la hepatitis B
Sobreinfección del portador crónico B: +/- 5 semanas

2 a 8 semanas

Formas fulminantes

0,2 a 0,4%

1 a 3%

Más raras que para la hepatitis B

Más frecuente si sobre-infección de portadores B que en caso de coinfección B-D

Mortalidad 20% en mujeres embarazadas

Pronóstico

No existen formas crónicas

Cronicidad: 0,2 a 10% (5 a 15% evolucionarán hacia una cirrosis).
CHC posible.

Cronicidad: 50% (10 a 25 % evolucionarán hacia una cirrosis).
CHC posible.

Cronicidad: < 5% en caso de co-infecciones B-D; > 90% en caso de sobre-infecciones de hepatitis B (cirrosis rápida)

No existen formas crónicas

Prevención individual

Inmunoglobulinas polivalentes

Inmunoglobulinas específicas anti-HBs
Preservativos

Inmunoglobulinas anti-HBs pueden ser eficaces

Idem hepatitis B (el virus D no puede desarrollarse sin el B)

Cocción de la carne (cerdo)

Vacunación

Anti hepatitis A

Anti hepatitis B

Inexistente

Anti hepatitis B

Inexistente

Prevención colectivaHigiene, saneamiento

Limitar las transfusiones, detección en bancos de sangre
Material desechable

Higiene, saneamiento

Laboratorio

Diagnóstico
– Infección por el VHA, VHD y VHE: detección de los anticuerpos IgM anti-VHA, anti-VHD y anti-VHE, respectivamente.
– Infección por el VHB: detección del AgHBs; hepatitis B crónica: presencia del AgHBs durante más de 6 meses; hepatitis B crónica activa: detección del AgHBe y/o el ADN del VHB. 
– Infección por el VHC: detección de los anticuerpos anti-VHC y del ARN del VHC; hepatitis C crónica: viremia persistente durante más de 6 meses.

Otros exámenes
 Determinación de ALT para decidir tratamiento de una hepatitis B crónica activa.
– Índice de proporción plaquetas-aminotransferasa (APRI): evaluación de la fibrosis hepática en las hepatitis crónicas): [(AST del paciente/AST valor normal) x 100]/plaquetas del paciente (109 elementos/litro). Un índice APRI > 1 indica una fibrosis probable.

Otras investigaciones

– Elastografía (Fibroscan®): medir la elasticidad hepática para evaluar el estadio de la fibrosis, clasificación en escala de F0 (ninguna fibrosis) a F4 (cirrosis avanzada).

Tratamiento

– Reposo, hidratación, sin dieta particular.
– No administrar medicamentos sintomáticos en la fase aguda (analgésicos, antipiréticos, antidiarreicos, antieméticos, etc.) dado que éstos podrían agravar las manifestaciones y la evolución de la hepatitis. El uso de corticoides tampoco está indicado.
– Evitar o limitar las bebidas alcohólicas.

Tratamiento de la hepatitis B crónica activa

El objetivo del tratamiento es reducir el riesgo de cirrosis y CHC.

– Pacientes co-infectados por el VIH
Tratamiento antirretroviral de por vida del HIV que contiene tenofovir. 

– Pacientes no coinfectados por el VIH
Indicado si presencia de una cirrosis o una fibrosis hepática avanzada (APRI > 1 o Fibroscan > 9,5 kPa) o una citolisis hepática (elevación persistente de la ALT > 2 veces el valor normal en 2 a 3 muestras con 2 o 3 meses de intervalo).
tenofovir VO (cp de 300 mg, equivalente a 245 mg de tenofovir disoproxil) de por vida:
Niños ≥ 12 años y adultos, incluso las mujeres embarazadas: un comprimido una vez al día con una comida

Tratamiento de la hepatitis C crónica1

Genotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6 sin cirrosis
o con cirrosis compensada*

sofosbuvir/velpatasvir VO (cp de 400 mg SOF/100 mg VEL)
1 cp una vez al día durante 12 semanas

Genotipos 1, 2, 4, 5, 6 sin cirrosis
o con cirrosis compensada
Genotipo 3 sin cirrosis

sofosbuvir VO: 400 mg una vez al día durante 12 semanas
+
daclatasvir VO: 60 mg una vez al día durante 12 semanas

Genotipo 3 con cirrosis compensada

sofosbuvir VO: 400 mg una vez al día durante 24 semanas
+
daclatasvir VO: 60 mg una vez al día durante 24 semanas

Genotipos 1 y 4 sin cirrosis
o con cirrosis compensada

sofosbuvir/ledipasvir VO (cp de 400 mg SOF/90 mg LED)
1 cp una vez al día durante 12 semanas

* Cirrosis descompensada (presencia de ascitis o ictericia o confusión mental o signos de hemorragia digestiva): mismo tratamiento durante 24 semanas.

Vacunación

 Vacunación de rutina en recién nacidos y niños lactantes2 (según las pautas de vacunación del país): 
Pauta 3 dosis: una dosis lo antes posible después de nacer, preferentemente en las primeras 24 horas de vida, luego una dosis a las 6 semanas y una dosis a las 14 semanas2
Pauta 4 dosis: una dosis lo antes posible después de nacer, preferentemente en las primeras 24 horas de vida, luego una dosis a las 6 semanas, una dosis a las 10 semanas y una dosis a las 14 semanas2

– Vacunación de rescate (personas no vacunadas):
Pauta 3 dosis (0-1-6): 2 dosis en un intervalo de 4 semanas luego una tercera dosis 6 meses después de la primera dosis

 Profilaxis post-exposición:
Una dosis el D0, una dosis el D7 y una dosis entre el D21 y D30 y un recuerdo 12 meses después de la primera dosis



Footnotes
Ref Notes
1 Transmisión vertical: transmisión del virus de la madre al niño durante el embarazo, el parto o los 28 primeros días tras nacer.
2 Para la dosis de nacimiento, solo se puede utilizar la vacuna antihepatitis B monovalente. 
Para las dosis siguientes, se puede utilizar una vacuna monovalente o tetravalente (difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis B) o pentavalente (difteria, tétanos, tos ferina, hepatitis B y Haemophilus influenzae), según el protocolo nacional.
Si no se ha administrado la dosis de nacimiento, se puede administrar esta dosis en cualquier momento al primer contacto con un servicio de salud, hasta la siguiente dosis de primovacunación.  [ a b ]


Referencias

  1. World Health Organization. Guidelines for the care and treatment of persons diagnosed with chronic hepatitis C virus infection. July 2018.
    http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/273174/9789241550345-eng.pdf?ua=1 [Accessed le 21 December 2018]

  2. Weekly epidemiological record/Relevé épidémiologique hebdomadaire 7 JULY 2017, 92th YEAR / 7 JUILLET 2017, 92e ANNÉE No 27, 2017, 92, 369–392 
    http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255841/WER9227.pdf?sequence=1 [Accessed 22 November 2018]