Neumonía en niños menores de 5 años


Los gérmenes más frecuentes son los virus, el neumococo y Haemophilus influenzae.

Signos clínicos

– Tos o dificultades respiratorias
– Fiebre normalmente alta (superior a los 39 °C), pero puede ser moderada y a veces incluso inexistente (suele ser un signo de gravedad)

El examen clínico debe efectuarse cuando el niño está tranquilo a fin de medir correctamente la frecuencia respiratoria y buscar los signos de gravedad.

– El niño presenta una taquipnea (frecuencia respiratoria rápida) si:
FR ≥ 60/minuto en los niños menores de 1 meses
FR ≥ 50/minuto en los niños entre 1 y 11 meses
FR ≥ 40/minuto en los niños entre 12 meses y 5 años
– Al examen pulmonar: sonido apagado con disminución del murmullo vesicular, estertores crepitantes y a veces soplo tubárico (inspiratorio e intenso) o auscultación pulmonar normal.

– Los signos o criterios de gravedad (neumonía grave) incluyen:
• Tiraje intercostal: torácico inferior que se deprime al inspirar mientras que la parte superior del abdomen se eleva
• Cianosis (labios, mucosas bucales y uñas) o SpO< 90%
• Aleteo nasal
• Estridor (sonido ronco al inspirar)
• Sonidos cortos, repetitivos producidos por el cierre parcial de la cuerdas vocales al respirar
• Alteraciones de conciencia (niño somnoliento o difícil de despertar)
• Negarse a beber o amamantarse
• Niños menores de 2 meses
• Desnutrición grave

Observaciones:
– En los niños desnutridos, habrá que disminuir los umbrales de FR en 5/minuto.
– El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si sólo puede verse cuando el niño está inquieto, cuando come, y no está en reposo, se considera el tiraje como inexistente.
– En los niños menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderado dado que la pared torácica es blanda.
– Si sólo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavícula se deprimen, no hay tiraje intercostal.

Pensar en:
– Un paludismo en zonas endémicas, de dado que éste puede dar signos respiratorios con tos y taquipnea.
– Una estafilococia pleuro-pulmonar en caso de empiema o de distensión abdominal dolorosa y diarrea asociadas.
– Una neumocistosis en caso de infección confirmada o sospechada por VIH (ver Infección por VIH y SIDA, Capítulo 8).
– Una tuberculosis:
• en caso de tos, fiebre y escaso aumento de peso en un niño en contacto con un paciente tuberculoso1 . Para el diagnostico, consultar la guía Tuberculosis, MSF.
• en caso de neumonía complicada por un empiema (derrame pleural purulento).


Tratamiento

Neumonía grave (en el hospital)

Niños menores de 2 meses

El tratamiento de elección es la asociación ampicilina IV lenta (3 minutos) durante 10 días + gentamicina IV lenta (3 minutos) o IM durante 5 días:


Niños
0 - 7 días

< 2 kg

ampicilina 50 mg/kg cada 12 horas
+ gentamicina 3 mg/kg una vez al día

≥ 2 kg

ampicilina 50 mg/kg cada 8 horas
+ gentamicina 5 mg/kg una vez al día

Niños
8 días - < 1 mes

ampicilina 50 mg/kg cada 8 horas
+ gentamicina 5 mg/kg una vez al día

Niños
1 mes - < 2 meses

ampicilina 50 mg/kg cada 6 horas
+ gentamicina 6 mg/kg una vez al día

Para la ampicilina, utilizar preferentemente la vía IV. La vía IM puede ser una alternativa.

Si la ampicilina no esta disponible, las alternativas pueden ser cefotaxima IV lenta (3 minutos) o perfusión (20 minutos) o IM durante 10 días (para las dosis, ver Meningitis, Capítulo 7), o, como último recurso: ceftriaxona IV2 lenta (3 minutos) o perfusión (30 minutos; 60 minutos en recién nacidos) o IM: 50 mg/kg una vez al día durante 10 días.

Si el estado clínico no mejora3 tras 48 horas de tratamiento bien administrado, añadir cloxacilina IV durante 10 a 14 días:


Niños 0 - 7 días

< 2 kg

cloxacilina 50 mg/kg cada 12 horas

≥ 2 kg

cloxacilina 50 mg/kg cada 8 horas


Niños > 7 días

< 2 kg

cloxacilina 50 mg/kg cada 8 horas

≥ 2 kg

cloxacilina 50 mg/kg cada 6 horas

Niños entre 2 meses y 5 años

El tratamiento de elección es:
ceftriaxona IM o IV2 lenta (3 minutos): 50 mg/kg una vez al día
o
ampicilina IV lenta (3 minutos) o IM: 50 mg/kg cada 6 horas
gentamicina IV lenta (3 minutos) o IM: 6 mg/kg una vez al día
Es preferible administrar la ampicilina en 4 inyecciones por día. Si el contexto no lo permite, dividir la dosis diaria en 3 inyecciones como mínimo.

El tratamiento se administra por vía parenteral durante 3 días como mínimo, después si el estado clínico del niño mejora3 y tolera la vía oral, substituir por amoxicilina VO: 30 mg/kg 3 veces al día hasta completar 10 días de tratamiento.

Si no se observa mejoría, o en caso de que la condición del niño se agrave después de 48 horas de tratamiento bien administrado, añadir cloxacilina IV: 25 a 50 mg/kg cada 6 horas. Tras la mejoría clínica 4 y 3 días sin fiebre, substituir por amoxicilina/acido clavulánico (co-amoxiclav) VO hasta completar 10 a 14 días de tratamiento. Utilizar las formulaciones 8:1 o 7:1 únicamente. La dosis está expresada en amoxicilina: 50 mg/kg 2 veces al día.

Si no se observa mejoría después de 48 horas de ceftriaxona + cloxacilina, pensar en una tuberculosis. Para el diagnostico, consultar la guía Tuberculosis, MSF.

Si una tuberculosis es poco probable, continuar la ceftriaxona + cloxacilina y añadir azitromicina (ver Neumonía atípica).

Observaciones:
– Hay protocolos específicos para los niños malnutridos.
– En caso de empiema, evaluar la necesidad de un drenaje. Tratar a un tiempo el neumococo y el estafilococo (ver Estafilococia pleuro-pulmonar).

Tratamiento complementario

– Fiebre: paracetamol VO (Capítulo 1).
– Lactantes: mantenerlos calientes
– Instalación en proclive ligero o en posición semi-sentada.
– Desobstrucción de la rinofaringe (lavado con cloruro de sodio 0,9% si es necesario).
– Oxígeno al débito necesario para obtener SpO≥ 90% o, en ausencia de pulsioxímetro, a débito mínimo de 1 litro/minuto.

–  Asegurar una buena hidratación y una buena alimentación:
• En caso de dificultades respiratorias severas: administrar por vía venosa 70% de las necesidades hídricas de base. Retomar la hidratación/alimentación oral en cuanto sea posible (ausencia de dificultad respiratoria severa, capacidad del niño para alimentarse).
Si es imposible poner una vía venosa, utilizar une sonda nasogástrica: en niños menores de 12 meses: 5 ml/kg/hora; en niños de más de 12 meses: 3 a 4 ml/kg/hora; alternando leche, agua azucarada. Retomar la alimentación oral en cuanto sea posible.
• En ausencia de dificultades respiratorias severas: amamantar a demanda; leche, alimentos ólidos, agua, con una cucharilla, tanta como se quiera.
• SRO si fuera necesario (Anexo 2).

Neumonía sin signos de gravedad

Lactantes menores de 2 meses

Tratar en el hospital, como una neumonía grave.

Niños entre 2 meses y 5 años

Tratar en ambulatorio.
amoxicilina VO: 30 mg/kg 3 veces al día durante 5 días
Volver a ver al paciente al cabo de 48 a 72 horas o antes si su estado se agrava:
– Si se observa mejoría3 : seguir con el mismo antibiótico hasta que acabe el tratamiento.
– Si no se observa mejoría al tercer día a pesar de una buena adherencia: añadir azitromicina (ver Neumonía atípica).
– Si se agrava: hospitalizar y tratar como una neumonía grave.



Footnotes
Ref Notes
1

Haber estado en contacto significa haber vivido bajo el mismo techo o haber estado en contacto estrecho y regular con una persona que padezca tuberculosis (confirmada o sospechada) a lo largo de los doce últimos meses.

2 El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua para preparaciones inyectables. [ a b ]
3

Los criterios de mejoría son: disminución de la fiebre, disminución de la dificultad respiratoria, mejoría de la SpO2, recuperación del apetito y/o de la actividad.

[ a b c ]