Psicosis crónicas

Las psicosis crónicas (esquizofrenia, psicosis paranoide, etc.) se definen por características clínicas específicas y una instauración duradera.
En la esquizofrenia, el delirio se acompaña de disociación psíquica: el paciente parece extraño, el discurso y el pensamiento son incoherentes, las conductas imprevisibles, la expresión de las emociones es discordante. Estos pacientes con frecuencia están muy angustiados. Las ideas de persecución son frecuentes.

El tratamiento tiene por objeto reducir el sufrimiento psíquico y los síntomas invalidantes especialmente en el plan relacional. Aporta auténticos beneficios incluso si los síntomas crónicos persisten (tendencia al aislamiento, posibles recaídas y fases de agravamiento de los trastornos de conducta, etc.).

El tratamiento debe seguirse durante al menos un año, y a veces de por vida, especialmente en pacientes esquizofrénicos. No tener la certeza de poder realizar el seguimiento durante un año o más no justifica la abstención terapéutica. De todas maneras, es preferible no iniciar un tratamiento farmacológico en paciente sin ningún sostén familiar/social (p. ej. pacientes errantes) si no es que presentan trastornos graves del comportamiento.

Prescribir un solo antipsicótico a la vez. Para reducir el riesgo de reacciones adversas, empezar por una dosis baja y aumentar progresivamente hasta alcanzar la dosis mínima eficaz. Reducir la posología a la mitad en ancianos cualquiera que sea el medicamento utilizado.

El haloperidol es el antipsicótico utilizado con mayor frecuencia en muchos países. Si se piensa que el paciente necesitará un tratamiento a largo plazo (p. ej. paciente esquizofrénico), utilizar preferentemente el haloperidol en vista de cambiar a haloperidol de liberación prolongada (haloperidol decanoato).
haloperidol VO: empezar por 0,5 mg 2 veces al día durante 3 días, luego 1 mg 2 veces al día hasta terminar la primera semana; aumentar a 2,5 mg 2 veces al día la segunda semana; si necesario aumentar a 5 mg 2 veces al día a partir de la tercera semana (máx. 20 mg al día)

Si el haloperidol no está disponible o está contraindicado o es mal tolerado, las alternativas posibles son1 :
risperidona VO: 1 mg 2 veces al día durante una semana, luego puis 2 mg 2 veces al día durante una semana; si es insuficiente, aumentar a 3 mg 2 veces al día a partir de la tercera semana (máx. 10 mg al día)
o
clorpromazina VO (especialmente cuando se busca un efecto sedativo): 
25 a 75 mg una vez al día al acostarse durante una semana; aumentar si necesario a 50 mg por la mañana y 100 mg al acostarse durante una semana; si es insuficiente, 100 mg 3 veces al día a partir de la tercera semana.

En caso de efectos extrapiramidales, más frecuentes con haloperidol que con la risperidona, intentar reducir la dosis del antipsicótico o, en caso de síntomas extrapiramidales severos, asociar biperideno VO: 2 mg una vez al día, aumentar si necesario hasta 2 mg 2 a 3 veces al día (en ausencia de biperideno, trihexifenidilo VO a la misma posología).

En caso de ansiedad importante, añadir durante algunos días un ansiolítico al tratamiento antipsicótico:
diazepam VO: 2,5 a 5 mg 2 veces al día

 En caso de agitación importante:
− Si el paciente no toma un tratamiento antipsicótico:
haloperidol VO 5 mg + prometazina VO 25 mg (en caso de violencia u oposición, utilizar la vía IM), a repetir al cabo de 60 minutos si es necesario (máx. 15 mg haloperidol y 100 mg prometazina durante un período de 24 horas). El haloperidol a dosis elevadas puede provocar síntomas extrapiramidales, añadir biperideno si es necesario. 
− Si el paciente toma un tratamiento antipsicótico:
diazepam VO o IM: 10 mg a repetir al cabo de 60 minutos si es necesario
No asociar dos antipsicóticos.

En el tratamiento a largo plazo (p. ej. paciente esquizofrénico),  se puede utilizar un antipsicótico a liberación prolongada una vez el paciente estabilizado bajo tratamiento oral. La posología depende de la dosis oral que toma el paciente:
– 
Por un paciente tomando haloperidol VO, pasar a haloperidol decanoato, una inyección cada 3 o 4 semanas:

Dosis diaria de
haloperidol VO

Dosis mensual de
haloperidol decanoato IM
2

2,5 mg

25 mg

5 mg

50 mg

10 mg

100 mg

15 mg

150 mg

– Para un paciente tomando risperidona VO: reducir progresivamente la dosis de risperidona introduciendo progresivamente el haloperidol VO y después una vez el paciente estabilizado, cambiarlo a haloperidol decanoato cada 3 o 4 semanas como más arriba.

Casos especiales: mujeres embarazadas o lactantes

– Embarazo en una mujer ya en tratamiento antipsicótico: reevaluar la necesidad de proseguir el tratamiento. Si es totalmente necesario seguir el tratamiento, administrar la dosis mínima eficaz y evitar la asociación con un anticolinérgico (biperideno o trihexifenidilo). En el recién nacido, vigilar la aparición de efectos extrapiramidales durante los primeros días de vida.
– Psicosis puerperal: utilizar preferentemente el haloperidol si la madre lacta.
– No administrar antipsicóticos de liberación prolongada.



Footnotes
Ref Notes
1 En caso de intolerancia o fracaso de tratamiento con otros antipsicóticos, se puede utilizar olanzapina VO: 5 mg une vez al día y aumentar progresivamente hasta 10 mg al día (máx. 20 mg al día)
2 En ausencia de haloperidol decanoato, flufenazina IM: 12,5 a 50 mg/inyección cada 3 o 4 semanas.