Úlceras gastro-duodenales en adultos

Signos clínicos

Dolor epigástrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo después de las comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer periódicamente, en episodios de algunos días y acompañados de nauseas e incluso vómitos.
Las complicaciones más frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.

Tratamiento de la úlcera no complicada

– En el caso de un episodio aislado:
• ver si el enfermo toma anti-inflamatorios o ácido acetilsalicílico y en caso afirmativo, interrumpirlos;
• desaconsejar el alcohol y el tabaco;
omeprazol VO: 20 mg una vez al día por la mañana durante 7 a 10 días. En casos severos o recurrentes, se puede aumentar la posología hasta 40 mg una vez al día y se puede prolongar el tratamiento hasta 8 semanas. 

– Si los episodios son frecuentes y no están asociados a la toma de anti-inflamatorios, y precisan la administración de tratamiento anti-secretor repetido: ver erradicación del Helicobacter pylori.

Tratamiento de la úlcera complicada

Perforación

Pensar en ella, si el paciente padece dolor epigástrico muy intenso y repentino, sobre todo si existe defensa abdominal. El riesgo de peritonitis es mayor cuando la perforación tiene lugar con el estómago lleno.

– Para empezar:

• paciente en régimen de total ayuno; colocar a ser posible una sonda de aspiración gástrica;
• colocar una vía venosa e hidratar (Ringer lactato);
• tratar el dolor agudo (ver Dolor, Capítulo 1);
omeprazol perfusión IV: 40 mg una vez al día administrados en 20 a 30 minutos

– Derivar al cirujano.

– Si no es posible derivar al paciente, el riesgo de mortalidad es elevada. Continuar con este tratamiento durante 3 días: para el aporte de líquidos, alternar glucosa 5% y Ringer lactato. Comenzar une antibioterapia IV (ver Shock, Capítulo 1). Si después de 3 días, el estado clínico ha mejorado, reanudar con precaución la alimentación oral, retire la sonda nasogástrica y administrar un tratamiento VO para erradicar el Helicobacter pylori (ver erradicación del Helicobacter pylori).

Hemorragia digestiva

Emisión de heces negras (melena) y/o de vómitos de sangre (hematemesis). En un 80% de los casos, la hemorragia cesa de forma espontánea.

– Colocar una sonda gástrica para aspirar y una vía venosa (16G).

Si el estado hemodinámico es bueno (pulso y TA normales):
– Hidratar (Ringer lactato), vigilar. Dejar en ayunas 12 horas.
– En ausencia de hemorragia activa, retomar la alimentación al cabo de 12 horas.
El lavado gástrico con agua fría no es indispensable pero puede ayudar a determinar si el paciente todavía sangra.

Si la hemorragia persiste (hematemesis) y/o si el estado hemodinámico se deteriora (pulso acelerado, TA baja):
– Reanimar y practicar una transfusión en función de la importancia de la hemorragia (ver estado de shock hemorrágico, Capítulo 1).
– Tratamiento quirúrgico de urgencia.

Erradicación del Helicobacter pylori

La mayoría de las úlceras pépticas están asociadas a una infección por Helicobacter pylori. Si el diagnóstico de la úlcera es probable, deberá considerarse erradicar el germen en caso de que los episodios se repitan con frecuencia y requieran repetidos y/o prolongados tratamientos antiulcerosos durante más de 8 semanas o en caso de úlcera complicada (perforación o hemorragia digestiva), a fin de eliminar el riesgo de recaídas. A ser posible, la infección debe ser confirmada por una prueba diagnóstica.

La resistencia antibiótica de H. pylori es variable según la región, ajustarse al protocolo nacional. Si no, a título indicativo, administrar una terapia triple durante 7 días:
omeprazol VO 20 mg 2 veces al día + claritromicina VO 500 mg 2 veces al día + amoxicilina VO 1 g 2 veces al día
1

En pacientes inmunodeprimidos, considerar la posibilidad de en una infección por Mycobacterium avium complex (MAC) o micobacterias no tuberculosas (MNT)  antes de comenzar una terapia triple con claritromicina.

Si los síntomas persisten, a pesar del tratamiento, pensar en un cáncer gástrico. Derivar al paciente para exploraciones complementarias si posible.


Observaciones:
– El ácido acetilsalicílico (aspirina) y los anti-inflamatorios (ibuprofeno, diclofenaco, etc.) están contraindicados en los pacientes con antecedentes de úlcera.

– El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por vía IV.



Footnotes
Ref Notes
1 En los pacientes alérgicos a las penicilina, en lugar de amoxicilina VO se puede utilizar metronidazol VO 500 mg 2 veces al día.