Fiebres entéricas (tifoidea y paratifoidea)


– Las fiebres entéricas son infecciones sistémicas producidas por bacterias del género Salmonella, de inicio gastrointestinal, que después pasan a la sangre a través del sistema linfático.
– La fiebre tifoidea es producida por Salmonella entérica serotipo Typhi y la fiebre paratifoidea por Salmonella entérica serotipo Paratyphi A, B o C.
– La transmisión puede ser directa (manos sucias) o indirecta (la ingesta de agua o alimentos contaminados por heces de enfermos o portadores sanos).
– Las fiebres entéricas son endémicas en el subcontinente indio, sudeste asiático, África subsahariana y, en menor medida, América Latina1; afectan principalmente los niños menores de 15 años.

Signos clínicos

Fiebre tifoidea
Las manifestaciones clínicas son variables, con formas moderadas y formas severas.
– El signo característico es una fiebre prolongada, moderada (38-39 °C) o elevada (40-41 °C). La fiebre aumenta progresivamente durante la primera semana, permanece elevada la segunda semana y disminuye entre la tercera y cuarta semana.
– La fiebre se acompaña de signos y síntomas inespecíficos: trastornos digestivos (dolores abdominales, estreñimiento o diarrea, vómitos), cefaleas, malestar, escalofríos, astenia, anorexia, tos no productiva y/o esplenomegalia.
– Ciertos signos más específicos pueden estar presentes: erupción cutánea macular eritematosa en el tronco (5 a 30% de pacientes), tufos (estado de estupor y postración), bradicardia relativa (disociación pulso-temperatura).
– Complicaciones graves, principalmente digestivas (hemorragia digestiva, perforación intestinal, peritonitis), aparecen en 10 a 15% de casos. En las mujeres embarazadas, riesgo de complicaciones fetales (aborto, parto prematuro, muerte intrauterina).

El diagnóstico clínico es difícil pues la enfermedad se parece a otras infecciones presentes en las zonas donde las fiebres entéricas son endémicas. Los principales diagnósticos diferenciales son: paludismobrucelosisleptospirosistifus y dengue.

Fiebre paratifoidea 
La fiebre paratifoidea tiene las mismas síntomas que la fiebre tifoidea pero la enfermedad es en general más corta y menos grave. 

Laboratorio

– En todos los casos, descartar un paludismo en regiones endémicas (test rápido).
– Diagnóstico: cultivo de Salmonella Typhi o Paratyphi y antibiograma (muestra de sangre la primera semana o de heces a partir de la segunda semana). Para los hemocultivos extraer por lo menos 10 ml de sangre.
– Otras pruebas:
• Hemograma completo: un recuento de leucocitos normal o bajo puede ser un elemento para la orientación dianóstica.
• El serodiagnóstico de Widal-Felix: este test se sigue utilizando en algunos países endémicos por ser barato. El umbral de positividad del test varía según la región. No se debe realizar antes de la segunda semana de la enfermedad. Se deben tomar 2 muestras a 10-15 días de intervalo para detectar un aumento de anticuerpos. Su sensibilidad y especificidad son bajas. 

Tratamiento

– Hidratar y tratar la  (Capítulo 1), esta no disminuye hasta 4 a 5 días después de iniciar la antibioterapia.
– Casos no complicados (aproximadamente 90% de pacientes): antibioterapia por vía oral durante 7 días en ambulatorio.
– Casos severos (p.ej. alteración del estado general, trastornos neurológicos, imposibilidad de administración por vía oral debido a vómitos persistentes, etc.) y mujeres embarazadas: hospitalizar, iniciar antibioterapia por vía parenteral y tomar el relevo por vía oral en cuanto sea posible para completar 14 días (incluso 21 días) de tratamiento. Vigilar estrechamente los pacientes para detectar rápidamente una complicación (agravación de dolores abdominales, meteorismo y defensa abdominal, deshidratación, etc.). 
– Antibioterapia: la elección depende de la sensibilidad de la cepa a los antibióticos, o en su defecto, de datos recientes de la sensibilidad de las cepas aisladas en la región. La aparición de cepas multirresistentes (resistentes a los antibióticos de primera elección: cloranfenicol, ampicilina y cotrimoxazol) ha llevado a la utilización frecuente de fluoroquinolonas. La resistencia a los fluoroquinolonas es actualmente endémica en Asia2.

Antibioterapia (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)

Casos no complicados

No resistente a ciprofloxacino

ciprofloxacino VO
Niños: 15 mg/kg 2 veces al día (máx. 1 g al día)
Adultos: 500 mg 2 veces al día

Resistente a ciprofloxacino

azitromicina VO
Niños: 10 a 20 mg/kg una vez al día (máx. 1 g al día)
Adultos: 1 g una vez al día
o
cefixima VO
Niños: 10 mg/kg 2 veces al día (máx. 400 mg al día)
Adultos: 200 mg 2 veces al día

Región donde la sensibilidad a estos antibióticos está documentada por un antibiograma reciente

cloranfenicol VO
Niños > 1 año y < 13 años: 25 mg/kg 3 veces al día (máx. 3 g al día)
Niños ≥ 13 años y adultos: 1 g 3 veces al día

amoxicilina VO
Niños: 30 mg/kg 3 veces al día (máx. 3 g al día)
Adultos: 1 g 3 veces al día

co-trimoxazol VO
Niños: 20 mg SMX + 4 mg TMP/kg 2 veces al día (máx. 1600 mg SMX + 320 mg TMP al día)
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP 2 veces al día

Casos severos

No resistente a ciprofloxacino
o
Resistente a ciprofloxacino

ceftriaxona IV1
Niños: 50 à 100 mg/kg una vez al día (máx. 4 g al día)
Adultos: 2 g una a 2 veces al día

Región donde la sensibilidad a estos antibióticos está documentada por un antibiograma reciente

cloranfenicol IV
Niños > 1 año y < 13 años: 25 mg/kg cada 8 horas (máx. 3 g al día)
Niños ≥ 13 años y adultos: 1 g cada 8 horas

ampicilina IV
Niños: 50 mg/kg cada 6 a 8 horas (máx. 3 g al día)
Adultos: 1 g cada 6 a 8 horas


Antibioterapia en mujeres embarazadas o lactantes

Utilizar preferentemente cefixima o azitromicina o ceftriaxona. Si ningunos están disponibles, utilizar el ciprofloxacinoel riesgo vital de la tifoidea hace pasar el riesgo de efectos adversos a un segundo plano.

– En caso de tifoidea severa con trastornos neuropsíquicos (alucinaciones, alteración de la conciencia):
dexametasona IV: dosis inicial de 3 mg/kg luego 1 mg/kg cada 6 horas durante 2 días (8 dosis)
– Tratamiento en cuidados intensivos en caso de hemorragia digestiva; cirugía en caso de perforación intestinal.


Prevención

– Medidas de higiene comunes a todas las diarreas: lavar las manos; consumir agua tratada (clorada, hervida, embotellada, etc.); lavar/cocinar los alimentos, etc.
– En el hospital: desinfección de los excrementos con una solución clorada al 2%.
– Vacunación: en regiones endémicas, la OMS recomienda administrar una dosis única de 0,5 ml de vacuna conjugada contra la fiebre tifoidea en niños a partir de la edad de 6 meses y en adultos hasta la edad de 45 años en para reducir la morbididad debido a la tifoidea y el recurso a los antibióticos, y también para ralentizar la propagación de la resistencia de Salmonella Typhi3. Esta vacuna puede ser utilizada como medida de control de un brote epidémico. No protege contra la fiebre paratifoidea.



Footnotes
Ref Notes
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua para preparaciones inyectables.


Referencias

  1. Crump JA, Mintz ED. Global trends in typhoid and paratyphoid fever. Clin Infect Dis. 2010;50(2):241-6.
    https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2798017/pdf/nihms154999.pdf [Accessed 15 november 2018]

  2. John Wain, Rene S Hendriksen, Matthew L Mikoleit, Karen H Keddy, R Leon Ochiai. Typhoid fever. Seminar. Lancet. 2015 Mar 21;385(9973):1136-45.

  3. World Health Organization. Weekly epidemiological record Relevé épidémiologique hebdomadaire 30 MARCH 2018, 93th YEAR / 30 MARS 2018, 93e ANNÉE No 13, 2018, 93, 153–172
    http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272272/WER9313.pdf?ua=1 [Accessed 12 november 2018]