Fiebre tifoidea


– Infección sistémica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que después pasa a la sangre a través del sistema linfático.
– La contaminación puede ser directa (manos sucias) o indirecta (agua o alimentos contaminados).

Signos clínicos

– Fiebre prolongada (más de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia, epistaxis.
– Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreñimiento, ruidos intestinales.
– Trastornos neuropsiquiátricos (delirio confusional), postración.
– Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre).
– El diagnóstico diferencial puede resultar difícil y confundirse con una infección respiratoria de las vías bajas o una infección de orina; paludismo o dengue en las zonas endémicas.
– En la fase de estado y durante la convalecencia (incluso durante el tratamiento) pueden aparecer complicaciones: hemorragia o perforación digestiva, peritonitis, septicemia, miocarditis, encefalitis, coma.

Laboratorio

– Leucopenia relativa (el número de glóbulos blancos es normal a pesar de la septicemia).
– Presencia de S. typhi en la sangre (hemocultivos) y las heces, durante las primeras 2 semanas. Para los hemocultivos, extraer por lo menos 10 ml de sangre.
– El serodiagnóstico de Widal no es útil (sensibilidad y especificidad bajas).

Tratamiento

– Hospitalizar y aislar al paciente.

– Vigilar, hidratar y tratar la fiebre (Capítulo 1).

– Una antibioterapia precoz basada en el resultado de los hemocultivos puede hacer disminuir la mortalidad del 10% a menos de un 1%. La vía oral es más eficaz que la vía inyectable. Si el enfermo no puede tomar el tratamiento por vía oral, empezar por vía inyectable y sustituir, en cuanto sea posible, por vía oral.

Antibioterapia (excepto en el embarazo y la lactancia)

• El tratamiento de elección es:
ciprofloxacino VO durante 5 a 7 días
El ciprofloxacino es habitualmente desaconsejado en niños menores de 15 años, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de efectos adversos a un segundo plano.
Niños: 15 mg/kg 2 veces al día (máx. 1 g al día)
Adultos: 500 mg 2 veces al día

La cefixima VO durante 7 días puede ser una alternativa para los niños de menos de 15 años:
Niños de 3 meses y más: 10 mg/kg 2 veces al día

• En su defecto y en ausencia de resistencias:
amoxicilina VO durante 14 días
Niños: 30 mg/kg 3 veces al día  (máx. 3 g al día)
Adultos: 1 g 3 veces al día
o
cloranfenicol VO durante 10 a 14 días según la severidad
Niños de 1 año a < 13 años: 25 mg/kg 3 veces al día (máx. 3 g al día)
Niños ≥ 13 años y adultos: 1 g 3 veces al día

• S. typhi desarrolla resistencias a las quinolonas con gran rapidez. En este caso:
ceftriaxona1  IM o IV lenta (3 minutos) o perfusión (30 minutos) durante 10 a 14 días según la severidad
Niños: 75 mg/kg una vez al día 
Adultos: 2 a 4 g una vez al día

Antibioterapia en mujeres embarazadas y lactantes
En mujeres embarazadas la fiebre tifoidea acarrea un riesgo mayor de complicaciones maternas (perforación digestiva, peritonitis, septicemia) y fetales (abortos, partos prematuros, muerte intrauterina).

• En ausencia de resistencias:
amoxicilina VO: 1 g 3 veces al día durante 14 días

• En presencia de resistencias:
ceftriaxona como más arriba durante 10 a 14 días
En su defecto, utilizar el ciprofloxacino VO (habitualmente desaconsejado en mujeres embarazadas o lactantes, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de efectos adversos a un segundo plano). Para la posología, ver más arriba.

Observación: la fiebre persiste de 4 a 5 días después de iniciar el tratamiento, incluso si la antibioterapia es eficaz. Es fundamental tratar la fiebre y detectar a tiempo complicaciones maternas o fetales.

– En pacientes con fiebre tifoidea grave y trastornos neurológicos, psíquicos (alucinaciones, alteración de la consciencia) o hemorragia digestiva:
dexametasona IV: dosis inicial de 3 mg/kg seguida de 1 mg/kg cada 6 horas durante 2 días

Prevención

– Desinfección de los excrementos con una solución clorada 2%.
– Higiene individual (lavar las manos) y colectiva (agua y saneamiento).
– Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser útil en algunos casos (grupo de edad de riesgo; zona hiperendémica), pero su eficacia es motivo de controversia.



Footnotes
Ref Notes
1 El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua para preparaciones inyectables.
Para dosis de ceftriaxona superiores a 1 g en IM, administrar la mitad de la dosis en cada nalga. Para dosis superiores a 2 g, administrar en perfusión IV.