Leishmaniases


Parasitosis debida a protozoarios del género Leishmania, transmitidos al hombre mediante la picadura de flebotomos. Hay más de 20 especies patógenas para el hombre.
– La leishmaniasis cutánea se encuentra en más de 70 países (América Latina, Oriente Medio, Asia Central y África).
– La leishmaniasis cutáneo-mucosa se encuentra en América Latina y con menos frecuencia en África (Etiopía, Sudán).
– La leishmaniasis visceral se encuentra en más de 60 países (África del Este y del norte, Asia Central y del Sur, el sur de Europa y América Latina).

Signos clínicos

Leishmaniasis cutánea y cutáneo-mucosa

– Lesión única o lesiones múltiples en las partes expuestas del cuerpo: pápula eritematosa en el sitio de la picadura del flebótomo, que se extiende en superficie y profundidad formando una ulceración costrosa, indolora si no hay sobreinfección bacteriana o fúngica. Las lesiones involucionan en general espontáneamente, dejando una cicatriz permanente más o menos importante y una inmunidad duradera.
– Las lesiones pueden también extenderse a las mucosas (boca, nariz, conjuntiva) y ser muy mutilantes. Es la forma cutáneo-mucosa.

Leishmaniasis visceral

La leishmaniasis visceral (kala azar) es una enfermedad sistémica que comporta pancitopenia, inmunosupresión, y que puede evolucionar hacia la muerte en ausencia de tratamiento.

– Fiebre prolongada (> 2 semanas), esplenomegalia y pérdida de peso son los signos principales.
– Otros signos: anemia, diarrea, epistaxis, adenopatías, hepatomegalia moderada.
– Pueden añadirse complicaciones bacterianas (diarrea, neumonía, tuberculosis) a causa de la depresión del sistema inmunológico.

Leishmaniasis dérmica post-kala azar

Erupción cutánea macular, papular o nodular de origen desconocido, afectando principalmente la cara, que aparece típicamente después de la curación aparente de una leishmaniasis visceral.

Laboratorio

Leishmaniasis cutánea y cutáneo-mucosa

– Diagnóstico parasitológico: identificación de los parásitos (mediante tinción de Giemsa) en material obtenido de biopsia de tejido del brode de la úlcera.
– No hay tests serológicos útiles.

Leishmaniasis visceral

– Diagnóstico parasitológico: identificación de los parásitos (mediante tinción de Giemsa) en material obtenido de aspiración-biopsia esplénica, de la médula ósea o de los ganglios linfáticos. La aspiración esplénica es el examen más sensible pero comporta en teoría un riesgo de hemorragia potencialmente mortal.
– Pruebas serológicas: tira reactiva rK39 y prueba de aglutinación directa (DAT) pueden utilizarse para el diagnóstico de la leishmanasis visceral primaria en casos clínicamente sospechosos. El diagnóstico de recaída sólo es por confirmación parasitológica.

Tratamiento

Las diferentes especies de leishmanias responden de forma variable a los medicamentos utilizados. Ajustarse al protocolo nacional. 
A título indicativo:

Leishmaniasis cutánea y cutáneo-mucosa

– Las lesiones cutáneas generalmente curan espontáneamente en 3 a 6 meses. Se indica un tratamiento sólo si las lesiones son persistentes (> 6 meses), desfigurantes, ulcerativas o diseminadas.

– Formas de lesión única o lesiones poco numerosas: empezar con un tratamiento local con un antimonial pentavalente: estibogluconato de sodio o antimoniato de meglumina, 1 a 2 ml infiltrado en la lesion si es un nódulo y en el borde y la base de la lesión si es una úlcera. Debe repetirse cada 3 a 7 días durante 2 a 4 semanas. Una vez la curación empieza, el tratamiento puede pararse y la curación continuará.

– El tratamiento IM con un antimonial pentavalente (20 mg/kg al día durante 10 a 20 días) se reserva a los casos más graves y debe ser utilizado bajo estricta vigilancia médica.

– La miltefosina VO (como para una leishmaniasis visceral) durante 28 días es efectiva en muchas formas de leishmaniasis cutánea.

– Las úlceras muchas veces están infectadas secundariamente con esptreptococos y estafilococos: administrar antibióticos adecuados.

– Formas cutáneo-mucosas: tratar como una leishmaniasis visceral.

Leishmaniasis visceral

Leishmaniasis visceral en África del Este

– Tratamiento de primera elección: 
un antimonial pentavalente IM o IV lenta: 20 mg/kg al día durante 17 días 
paromomicina IM: 15 mg (11 mg base)/kg al día durante 17 días

– Tratamiento de segunda elección en caso de fracaso terapéutico y tratamiento de grupos vulnerables específicos: enfermedad severa, mujeres embarazadas, pacientes mayores de 45 años: 
anfotericina B liposómica perfusión IV: 3 a 5 mg/kg una vez al día durante 6 a 10 días hasta una dosis total de 30 mg/kg

– Tratamiento en pacientes infectados por el HIV: 
anfotericina B liposómica perfusión IV: 3 a 5 mg/kg una vez al día durante 6 a 10 días hasta una dosis total de 30 mg/kg 
miltefosina VO durante 28 días: 
Niños 2 a 11 años: 2,5 mg/kg una vez al día 
Niños ≥ 12 años y < 25 kg: 50 mg una vez al día 
Niños ≥ 12 años y adultos 25 a 50 kg: 50 mg 2 veces al día 
Adultos > 50 kg: 50 mg 3 veces al día

Leishmaniasis visceral en Asia del Sur

– Tratamiento de primera elección: 
anfotericina B liposómica perfusión IV: 3 a 5 mg/kg una vez al día durante 3 a 5 días hasta una dosis total de 15 mg/kg 

anfotericina B liposómica perfusión IV: 10 mg/kg dosis única

– Tratamiento de segunda elección en caso de fracaso terapéutico: 
anfotericina B liposómica perfusión IV: 3 a 5 mg/kg una vez al día durante 5 a 8 días hasta una dosis total de 25 mg/kg

Para todos los pacientes con leishmaniasis visceral, hidratación, soporte nutricional y el tratamiento de las infecciones intercurrentes (paludismo, disentería, neumonía, etc.) son cruciales. 
Tuberculosis y/u infección por HIV pueden también estar presentes y deben sospecharse si la recaída ocurre más de una vez o en caso de fracaso terapéutico.

Leishmaniasis dérmica post-kala azar (LDPK)

Sólo se tratan los pacientes con enfermedad desfigurante o severa o con lesions que permanezcan más de 6 meses, y los niños pequeños con lesiones orales que interfieren con la alimentación.

LDPK en África del Este

un antimonial pentavalente IM o IV lenta: 20 mg/kg al día durante 17 a 60 días 
paromomicina IM: 15 mg (11 mg base)/kg al día durante 17 días 

anfotericina B liposómica perfusión IV: 2,5 mg/kg una vez al día durante 20 días 

miltefosina VO durante 28 días (como para una leishmaniasis visceral) puede ser útil en pacientes infectados por el VIH

LDPK en Asia del Sur

anfotericina B liposómica perfusión IV: 5 mg/kg 2 veces a la semana, hasta una dosis total de 30 mg/kg

Prevención

– Mosquitera impregnada de insecticida.
– Control de vectores y eliminación de reservorios animales.