Sangrado uterino anormal (sin que exista embarazo)

Última actualización: Octubre 2021


– Sangrado menstrual abundante o sangrado intermenstrual
– En mujeres en edad de procrear:
• determinar si el sangrado está relacionado con un embarazo;
• realizar una prueba de embarazo.
Para el manejo de sangrados relacionados con el embarazo, consultar la guía Essential obstetric and newborn care, MSF.

En todos los casos

– Evaluar rápidamente la importancia de las pérdidas sanguíneas.
– Realizar una exploración ginecológica:
• con espéculo: determinar el origen (vagina, cuello uterino, cavidad uterina) y la causa del sangrado; aspecto del cuello uterino; abundancia del sangrado;
• bimanual: valorar la presencia de dolor a la movilización del cuello uterino, aumento de volumen o deformación del útero.
– Determinar la presencia de trauma reciente o antecedentes de cirugía.
– Medir la hemoglobina, si es posible, para prevenir o tratar una anemia asociada.
– En caso de estado de shock, ver Estado de shock, Capítulo 1.
– En caso de hemorragia importante:
• colocar una vía venosa y una perfusión de Ringer lactato;
• vigilar las constantes (pulso, TA);
• administrar1:
ácido tranexámico IV: 10 mg/kg (máx. 600 mg) cada 8 horas. Cuando se haya reducido el sangrado, pasar a la vía oral, ácido tranexámico VO: 1 g 3 veces al día hasta que cese el sangrado (máx. 5 días).
• si la hemorragia persiste y/o el ácido tranexámico está contraindicado, administrar uno de los dos siguientes fármacos (excepto si se sospecha un cáncer de cuello uterino o del endometrio):
etinilestradiol/levonorgestrel VO (cp de 0,03 mg/0,15 mg): un comprimido 3 veces al día durante 7 días
o acetato de medroxiprogesterona VO: 20 mg 3 veces al día durante 7 días
– En caso de hemorragia masiva y/o fracaso del tratamiento médico: intervención quirúrgica (dilatación y curetaje, balón intrauterino hemostático, y como último recurso, histerectomía).
– En caso de tener que derivar a un centro quirúrgico, las condiciones difíciles de transporte pueden agravar la hemorragia: la paciente debe estar perfundida y/o acompañada de miembros de su familia susceptibles de donarle sangre.
– Si disponible, POCUS1 : realizar una exploración FAST para excluir liquido libre y patología de vías urinarias. Vistas pélvicas para evaluar el útero y los anexos.

Según el examen clínico

– Masa friable, dura, úlcero-hipertrófica en el cuello uterino: posible cáncer de cuello uterino; tratamiento quirúrgico, quimioterapia, radioterapia o cuidados paliativos según estadio. Mientras se espera el tratamiento adecuado se puede utilizar ácido tranexámico VO (1 g 3 veces al día durante máx. 5 días) para reducir el sangrado.

– Inflamación del cuello uterino, sangrado mínimo o moderado, secreción cervical purulenta, dolores pélvicos: pensar en una cervicitis (ver Secreción vaginal anormal) o una salpingitis (ver Infecciones genitales altas).

– Cuerpo uterino aumentado de volumen, irregular: fibromas uterinos. Tratamiento quirúrgico en caso de fracaso del tratamiento médico. Mientras se espera la intervención o si no está indicada la cirugía, tratar como un sangrado uterino funcional.

– Cuerpo y cuello uterino normales: probable sangrado uterino funcional, administrar ácido tranexámico VO como más arriba. En caso de sangrados repetidos, asociar un AINE (ibuprofeno VO durante 3 o 5 días, ver Dolor, Capítulo 1) y/o uno de los siguientes tratamientos de larga duración:
dispositivo intrauterino de levonorgestrel 
• o etinilestradiol/levonorgestrel VO (cp de 0,03 mg/0,15 mg): un comprimido una vez al día
• o acetato de medroxiprogesterona IM: 150 mg cada 3 meses
• o acetato de medroxiprogesterona VO2 : 10 mg una vez al día (hasta 30 mg una vez al día si necesario) durante 21 días al mes

Observación: el diagnóstico de sangrado uterino funcional es un diagnóstico de exclusión. Pensar en un anticonceptivo mal tolerado, un cáncer de cuerpo del útero después de la menopausia, una esquistosomiasis genito-urinaria en zona endémica (ver Esquistosomiasis, Capítulo 6).



Footnotes
Ref Notes
1 La ecografía clínica solo debe ser utilizada e interpretada por profesionales debidamente capacitados.
2 A diferencia de los otros tratamientos, este fármaco no tiene efectos anticonceptivos.


Referencias

  1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013 Apr;121(4):891-6. 
    https://www.acog.org/-/media/project/acog/acogorg/clinical/files/committee-opinion/articles/2013/04/management-of-acute-abnormal-uterine-bleeding-in-nonpregnant-reproductive-aged-1.pdf