5.7 Choléra et grossesse

5.7.1 Spécificité du choléra chez la femme enceinte

Chez la femme enceinte, le risque d’être infectée par Vibrio cholerae ou de développer une infection symptomatique n’est ni plus ni moins élevé que dans la population générale. Une femme enceinte peut contracter le choléra à n’importe quel terme de la grossesse.

Les symptômes et complications du choléra (déshydratation modérée, sévère ou choc hypovolémique, etc.) sont identiques à ceux des autres patients mais la déshydratation chez la femme enceinte entraîne en plus des complications fœtales dans une proportion importante de cas (avortement spontané, accouchement prématuré, mort fœtale in utero).

Les objectifs du traitement sont de :
– Prévenir ou corriger la déshydratation maternelle, en apportant les volumes nécessaires à une réhydratation efficace.
– Protéger le fœtus, en maintenant la pression artérielle systolique au-dessus de 90 mmHg, pour maintenir le flux sanguin fœtal.

5.7.2 Evaluation clinique initiale

– Au premier trimestre, l’évaluation initiale est la même que pour les autres patients.
– Au deuxième et troisième trimestre, installer la femme sur le côté gauche1 et :
• Utiliser les critères standards pour évaluer l’état d’hydratation (Section 5.2). Ne pas réaliser le pli cutané au niveau de l’abdomen mais dans la région sous-claviculaire.
• Mesurer la pression artérielle systolique (PAS).
• Peser si possible (à l’admission ou dès que la femme est capable de se lever).

5.7.3 Traitement

Au premier trimestre, la réhydratation et la surveillance sont standards.

Au deuxième et troisième trimestre : voir Tableau 5.7.

Tableau 5.7 – Traitement et surveillance au second et troisième trimestre

Diagnostic initialTraitement et surveillance

Déshydratation sévère
(quelle que soit la PAS)
OU
PAS ≤ 90 (quel que soit le
degré de déshydratation)

Traitement
• Immédiat :
Bolus de 30 ml/kg* de RL en 30 minutes
Renouveler le bolus si :
– le pouls reste faible, ou
– la PAS reste ≤ 90, ou
– la patiente n’a pas totalement repris conscience
• Une fois la patiente stabilisée :
Perfusion continue de 70 ml/kg de RL en 3-4 heures
+
Si pas ou peu de vomissements** :
– 250 ml au moins de SRO après nouvelle chaque selle
– Antibiothérapie dose unique (dans les premières 4 heures,
sinon le plus tôt possible)

Surveillance
Surveillance standard (Section 5.3.2) et surveillance de la PAS
toutes les 30 minutes pendant au moins 4 heures.
Si la PAS diminue (≤ 90) ou si des signes de danger réapparaissent,
renouveler le(s) bolus de 30 ml/kg en 30 minutes jusqu’à ce que la
PAS soit > 90 et/ou que les signes de danger aient disparus, puis
reprendre le cours de la perfusion de 70 ml/kg.
Ensuite, adapter la surveillance tensionnelle en fonction de
l’importance des pertes hydriques.

Déshydratation modérée
ET
PAS > 90

Traitement
Réhydratation orale : 75 ml/kg de SRO en 4 heures
+ 250 ml au moins de SRO après nouvelle chaque selle
+ antibiothérapie dose unique

Si la patiente à des difficultés à boire, passer rapidement à la voie
IV (75 ml/kg de RL).

Surveillance
Surveillance standard (Section 5.4.2) et surveillance de la PAS
toutes les 30 minutes.
Si la PAS descend ≤ 90 ou si des signes de déshydratation sévère
apparaissent, commencer le traitement d’une déshydratation
sévère.

Pas de déshydratation
ET
PAS > 90

250 ml au moins de SRO après chaque selle (traitement sous
supervision, observation pendant 4 à 6 heures)
+ antibiothérapie dose unique

* Si la patiente ne peut être pesée à l’admission, administrer le bolus comme pour un adulte de 60 kg (2 litres en 30 minutes) et essayer d’obtenir ensuite le poids réel pour ajuster la suite de la réhydratation IV.

** Si la patiente vomit beaucoup et ne retient pas la SRO, les pertes en cours sont à restituer par voie IV (au moins 250 ml de RL additionnel pour chaque nouvelle selle).

Antibiothérapie

L’antibiothérapie est systématique, indépendamment du terme de la grossesse et du degré de déshydratation.
L’administration de l’antibiotique a pour but de réduire :
1. La durée de la diarrhée, donc la période pendant laquelle les femmes peuvent se déshydrater ;
2. La durée d’excrétion du vibrion dans les selles (à 48-72 heures dans la plupart des cas), ce qui peut faciliter l’admission en maternité en cas de complications obstétricales sérieuses.
L’azithromycine (1 g dose unique) est l’antibiotique de choix.

Hypoglycémie et hypokaliémie

Il n’y a pas lieu d’ajouter systématiquement du glucose ou du potassium au soluté de réhydratation IV (pas de bénéfice fœtal démontré).
Si la mère présente des signes d’hypoglycémie ou d’hypokaliémie, administrer le traitement approprié (Section 5.10.1).

5.7.4 Evaluation obstétricale

Une fois l’état d’hydratation évalué et la PAS mesurée (et après le bolus initial en cas de réhydratation IV) :
– Réaliser une évaluation obstétricale simple :
1. Estimer l’âge gestationnel en mesurant la hauteur utérine.
2. Ecouter les bruits du coeur fœtal (stéthoscope de Pinard ou doppler si disponible).
– Interroger la patiente : saignements, douleurs, contractions, disparition des mouvements
fœtaux. Refaire l’interrogatoire chaque jour pour s’assurer qu’il n’y a pas de changement.

Pour plus d’informations, se référer au guide Soins obstétricaux et néonatals essentiels, MSF.

5.7.5 Conduite à tenir en cas de complications obstétricales liées au choléra

Mort fœtale in utero

Une mort fœtale in utero (suspectée sur la disparition des mouvements fœtaux et l’absence de bruits du cœur à l’auscultation) ne nécessite pas de transfert urgent. En l’absence de complication maternelle grave (éclampsie, p.ex.), le transfert en maternité pour confirmer le diagnostic ou déclencher l’accouchement peut être organisé à la sortie du CTC.

Avortement spontané

– Il n’y a pas d’urgence à transférer en l’absence de saignements importants et persistants.
– A la sortie du CTC, référer la patiente en maternité pour vérifier si l’expulsion est complète et évacuer les débris intra-utérins en cas d’expulsion incomplète.

Menace d’accouchement prématuré

– Entre 26 et 34 semaines d’aménorrhée :
Si le col est dilaté, transférer en maternité pour tocolyse, traitement de maturation pulmonaire fœtale et soins néonatals. Avant le transfert, stabiliser la patiente au plan hémodynamique (Ringer lactate, la PAS doit être > 90 mmHg).
Si le col est fermé, les contractions devraient cesser avec la réhydratation. Si elles persistent à la fin de la réhydratation, transférer en maternité pour prise en charge d’une menace d’accouchement prématuré.
– Laisser accoucher si : plus de 34 semaines d’aménorrhée, mort fœtale in utero, pronostic vital maternel en jeu (pré-éclampsie sévère, p.ex.), travail trop avancé.

Hémorragie du post-partum

Saignement dans les 24 heures qui suivent l’accouchement, dépassant les 500 ml de la délivrance normale.

– Organiser un transfert rapide vers un centre obstétrical. L’hémorragie menace la vie de la mère à court terme et doit être prise en charge dans un centre disposant des moyens nécessaires (chirurgie, transfusion, réanimation).
– Selon le contexte, référer la patiente accompagnée de membres de la famille susceptibles de donner du sang.
– En attendant le transfert :
• Stabiliser la patiente au plan hémodynamique (RL).
• Selon les moyens disponibles et les compétences du personnel : administrer un utérotonique (oxytocine s’il existe une chaîne de froid2 , sinon, misoprostol) ; poser une sonde de Foley pour favoriser la rétraction utérine, réaliser un massage utérin pour expulser les caillots et favoriser la rétraction de l’utérus. Se référer au guide Soins obstétricaux et néonatals essentiels, MSF.

D’autres complications obstétricales sans lien avec le choléra peuvent survenir pendant le séjour dans le CTC. Certaines pathologies (pré-éclampsie sévère, hémorragie sévère ante-partum, etc.) sont trop complexes pour être gérées dans un CTC standard. Elles justifient un transfert rapide vers un centre obstétrical.
En cas de rupture prématurée des membranes, il n’y a pas d’urgence à transférer ; une antibiothérapie doit être débutée avant le transfert. Le choix de l’antibiothérapie dépend du moment où la rupture est survenue et de la présence ou l’absence de travail actif ou d’infection.
Se référer au guide Soins obstétricaux et néonatals essentiels, MSF.

Si au cours du séjour dans le CTC, la femme n’a pas présenté de complications, l’orienter dès la sortie vers une consultation prénatale si elle n’est pas encore suivie.

5.7.6 Conduite à tenir en cas d’accouchement normal

Pour l’accouchement : se référer au guide Soins obstétricaux et néonatals essentiels, MSF.
Attendre le plus tard possible pour rompre la poche des eaux.

Si l’enfant est entré en contact avec des matières fécales, le laver à l’eau et au savon (ne pas utiliser de solution chlorée ou une autre solution antiseptique).

L’administration d’un antibiotique contre le choléra à titre prophylactique chez le nouveau-né n’est pas nécessaire.

Pour l’allaitement, réaliser une toilette des mains et des seins à l’eau et au savon avant la tétée (ne pas utiliser de solution chlorée ou une autre solution antiseptique).

A la sortie du CTC, référer la mère et l’enfant en consultation post-natale.



Footnotes
Ref Notes
1 Eviter le décubitus dorsal : au fur et à mesure que la grossesse évolue, l’utérus de par son volume et sa dextrorotation peut comprimer la veine cave inférieure, réduisant ainsi le débit sanguin maternel et fœtal.
2 L’oxytocine ne peut être utilisée que si elle est conservée entre 2 °C et 8 °C. Lorsqu’elle est conservée à température ambiante, il existe une perte d’efficacité du principe actif et de l’efficacité thérapeutique. Le misoprostol à l’avantage d’être thermostable.