6.1 Centres de traitement du choléra (CTC)


Un CTC est une structure d’hospitalisation autonome qui dispose de ses propres services généraux (cuisine, lingerie, sanitaires, morgue, traitement des déchets), stocks et ressources (médical et logistique, eau et électricité). Il fonctionne 24 heures sur 24.

6.1.1 Choix du site et des locaux

Les CTC sont installés de préférence dans l’enceinte d’une structure de santé préexistante (si la configuration du site permet d’isoler les patients) ou sur un site attenant. Ces sites sont privilégiés car le lieu est connu des patients, ce qui facilite le recours aux soins et une partie des installations peuvent être déjà présentes (p.ex. eau, douches, latrines) et affectées à l’usage du CTC, ce qui fait gagner du temps.

S’il n’est pas possible d’implanter un CTC dans ou à côté d’une structure de santé, il faut transformer un local existant (hangar, gymnase, etc.) en CTC ou en créer un de toute pièce.

Le site doit impérativement répondre aux caractéristiques suivantes :
– Etre situé dans une zone centrale pour permettre l’accès au plus grand nombre de patients.
– Etre accessible en permanence par la route (ambulances et livraisons).
Si le site est imposé par le Ministère de la Santé, s’assurer que ces conditions sont réunies.

De plus :
– La nature du sol doit permettre l’infiltration des eaux usées et le creusement des latrines.
– Le site ne doit pas être inondable (ne doit pas se trouver dans une cuvette) ; un terrain légèrement en pente facilite le drainage des eaux de pluie.
– La distance entre la nappe phréatique et le fond des latrines, des fosses à déchets, des vidoirs doit être d’au moins 1,50 mètre.
– Le site doit se trouver à au moins 30 mètres d’un point d’eau (source, puits, forage, cours d’eau, lac) et 100 mètres des lieux publics (marché, habitations).
Les sites disponibles peuvent être limités. Si une ou plusieurs conditions ne sont pas réunies, bien analyser les contraintes et risques spécifiques qui en découlent et les problèmes à résoudre.

Si le CTC est créé de toute pièce :
– Les tentes sont privilégiées dans la plupart des situations d’urgence car elles sont rapides à monter et permettent de moduler la structure selon les besoins.
– L’installation d’abris semi-permanents est plus lente (achat local de matériel, recrutement de main d’œuvre qualifiée, délai de construction) mais ils ont l’avantage d’être durables (quelques années). Ils sont plutôt adaptés aux zones endémiques où les centres de traitement sont régulièrement ré-ouverts pendant les périodes d’épidémie.

Si l’on transforme des locaux existants en CTC :
– Les hangars ou gymnases sont de grands espaces libres dans lesquels il est possible d’aménager un CTC.
– Les écoles sont parfois utilisées. Il préexiste souvent une division de l’espace en salles de classe, imposant le plan du CTC. Réquisitionner une école implique un arrêt de l’enseignement pendant l’épidémie et ne doit être envisagé qu’en dernier recours. Eviter absolument les salles trop petites (3 ou 4 lits) où il n’y a pas de personnel en permanence pour surveiller les patients, celui-ci étant responsable de plusieurs salles.

 Dans tous les cas :
– Obtenir l’autorisation d’utiliser le site (terrain, stade, bâtiment, propriété publique ou privée) et établir un contrat écrit conforme au droit local.
– Les installations existantes réquisitionnées (latrines, douches, cuisine) sont réservées à l’usage exclusif du CTC.
– Vérifier les possibilités d’approvisionnement en eau (source proche, fiable, débit suffisant).
– Un rejet par la population de l’implantation d’une structure choléra est possible compte tenu des craintes associées au choléra, en particulier dans les populations qui n’ont jamais connu d’épidémie de choléra. Faire appel à l’équipe responsable de la sensibilisation pour gérer ce type de difficulté.

6.1.2 Surface nécessaire

Surface totale
La surface totale est calculée sur la base d’environ 30 m² par patient. Cette surface prend en compte l’ensemble des services (hospitalisation, services techniques, etc.). Toutefois, il faut envisager une plus grande surface pour permettre d’agrandir le CTC si nécessaire.
Par exemple, si l’on prévoit un CTC de 100 lits, environ 3000 m² sont immédiatement nécessaires mais si le terrain fait 3800 m², il existe une capacité d’extension d’au moins 25 lits.

Surface par patient
L’espace nécessaire est d’environ 4 m² pour un patient alité et de 2 m² pour un patient assis. Si par exemple on dispose d’une pièce de 75 m², il est possible d’installer 17 lits (18 maximum) + un poste infirmier.
Si l’on utilise des tentes, une tente de 45 m² abrite 10 lits + un poste infirmier. Les tentes de 45 m² peuvent être assemblées par deux si nécessaire.

Il arrive que l’espace disponible ou alloué par les autorités soit insuffisant pour construire un CTC avec le nombre de lits nécessaires. Dans ce cas, envisager la mise en place de plusieurs UTC situées en des points stratégiques.

6.1.3 Aménagement et plan des installations

Isolement

Dans un CTC, les patients sont isolés des autres patients hospitalisés (si le CTC se trouve dans l’enceinte d’un hôpital) et de la population. Le CTC est séparé de l’extérieur par une clôture.

Séparation des zones « contaminée » et « propre »

Le CTC comporte deux zones distinctes et bien délimitées :

ZONE CONTAMINEE

• Triage/Urgences
• Observation
• Hospitalisation
• Morgue
• Aires de lavage (linge, vaisselle, etc.)
• Zone de déchets

ZONE PROPRE (ou « neutre »)

• Stocks/Administration
• Espaces réservés au personnel
• Réserve d’eau
• Cuisine et stock de bois
• Préparation des solutions chlorées

La zone « contaminée » est la zone où le vibrion est normalement présent en grande quantité du fait de la présence de patients, de corps (morgue) et d’objets contaminés par les patients (linge, surfaces, vaisselle, déchets).

La zone « propre » ou « neutre » est réservée à l’administration, au personnel (bureau, vestiaires, etc.) et aux stocks (médical, logistique, nourriture, réserves d’eau). La préparation des repas a lieu dans cette zone. La préparation des solutions chlorées se fait également dans cette zone. Aucun patient ou accompagnant n’est autorisé à pénétrer dans la zone propre.

Séparer clairement les deux zones par une barrière interne. Ouvrir un passage entre elles pour que le personnel puisse entrer dans la zone contaminée afin de soigner les patients et assurer l’approvisionnement en médicaments, eau, solutions chlorées, repas, etc.

Se référer à l’Annexe 11 pour un exemple de plan de CTC.

6.1.4 Circulation des personnes

Se référer également au Chapitre 7.

Aménager les ouvertures sur l’extérieur

L’enceinte du CTC comporte 4 points de passage :

Pour les patients
– Une porte gardée, réservée à l’entrée des patients. Tous les patients passent par cette porte et sont dirigés vers le triage.
– Une porte gardée, réservée à la sortie des patients. Tous les patients ayant terminé le traitement (malades guéris) ou qui ne sont pas gardés (p.ex. maladie autre que le choléra), sortent par cette porte.

Selon le contexte, il n’est pas toujours possible d’avoir une entrée et une sortie distincte mais cet agencement est préférable, notamment dans les grands CTC.

Pour le personnel et les fournisseurs
Un portail gardé, donnant sur la zone propre, réservé à l’entrée et à la sortie du personnel et des véhicules assurant les livraisons.

Pour les patients décédés
Une porte cadenassée (non gardée) donnant sur la morgue pour la sortie des corps.

Délimiter les secteurs à l’intérieur de la zone contaminée

– Délimiter chaque secteur de soins (triage, observation, etc.). Les patients et accompagnants n’ont pas à circuler entre ces zones de leur propre initiative.
– Délimiter les secteurs interdits aux patients : morgue et zone de traitements des déchets.

Circulation des personnes dans le CTC

6.1.5 Equipement

Kits choléra
Les kits choléra sont conçus pour faciliter les opérations en particulier au début de l’épidémie. Les kits contiennent du matériel médical et logistique pour la mise en place d’un CTC1 .

Autres équipements
Tous les articles nécessaires à la mise en place d’un CTC ne sont pas inclus dans les kits (ou le sont mais la quantité peut être insuffisante). Ils doivent être commandés en même temps ou achetés ou fabriqués sur place (p.ex., tentes, couvertures polaires, plastic sheeting, filet à ombre, lits ou chaises choléra, tenue du personnel, etc.).

6.1.6 Signalétique

Mettre en place une signalétique claire à l’intention des patients (pancartes et affiches en langue locale, symboles, images) :

– Aux abords du CTC
Si le CTC est dans l’enceinte d’un hôpital, indiquer l’itinéraire à suivre pour se rendre au CTC de manière à éviter que les patients atteints de choléra se dirigent vers les autres services.

– Aux entrées du CTC
• Indiquer l’entrée des patients.
• Indiquer l’entrée du personnel et des fournisseurs.

– A l’intérieur du CTC
• A l’entrée de la zone propre, de la morgue, de la zone de déchets, indiquer l’interdiction d’entrer (zones réservées au personnel uniquement).
• Identifier le contenu des bacs : SRO, eau potable, solution chlorée à 0,05% pour le lavage des mains.
• Identifier les douches et latrines homme/femme.
• Indiquer les vidoirs pour les selles et vomissements (ils ne doivent pas être utilisés par les patients).

6.1.7 Mise en place d’un CTC

Le modèle présenté ici est celui d’un CTC crée de toutes pièces, sous tentes, afin de passer en revue l’ensemble des installations à mettre en place. Si le CTC est installé sur un site construit et partiellement équipé, des adaptations sont à prévoir mais les principes d’aménagement et l’ordre des priorités restent les mêmes.

Dans les premières 24 heures

Les actions prioritaires sont présentées sous forme de liste ce qui n’implique pas qu’il y ait une hiérarchie entre elles. Ces actions sont en réalité réalisées simultanément par des équipes différentes et bien coordonnées.

a) Isoler le CTC et organiser les secteurs

Délimiter l’enceinte du CTC
Au départ, utiliser du filet de balisage. Cette mesure provisoire suffit en attendant la mise en place d’une clôture, ce qui peut prendre plusieurs jours.

Délimiter les secteurs du CTC
Utiliser du filet de balisage. Délimiter en priorité les zones fermées aux patients (zone propre, morgue et aire de stockage des déchets) puis les différentes zones de traitement (triage, hospitalisation, etc.).
Le filet de balisage peut être remplacé par la suite par des barrières solides mais cela n’est pas indispensable tant que les filets restent intacts et que les patients les respectent.

b) Installer les abris

Installer les tentes pour les patients
Il est en général inutile de monter la totalité des tentes prévues pour accueillir les patients. A titre indicatif, si la capacité du CTC est de 100 lits, commencer par monter p.ex. 5 tentes puis ajuster en fonction des admissions.
Numéroter les tentes.
Devant chaque tente, installer un point de lavage des mains.
Dans chaque tente, installer :
• Un bac muni d’un robinet pour la SRO (+ un seau en dessous).
• Un lit (ou chaise) choléra + 2 seaux par patients (1 pour les selles, 1 pour les vomissements). Se référer à l’Annexe 13.
• De quoi accrocher les perfusions (cordes tendues au-dessus des lits ou pieds à perfusion).

Installer une ou deux tente(s) pour le(s) stock(s)
Il est indispensable de mettre à l’abri les articles essentiels : Ringer lactate et matériel de perfusion, SRO, tasses, seaux, lampes, bac de 120 litres, jerrycans, lampes électriques, chlore.

Installer une tente pour isoler les patients décédés
La mortalité est souvent élevée en début d’épidémie. Pour des raisons psychologiques évidentes, séparer les patients décédés des autres patients, le plus rapidement possible.

c) Installer les premiers stocks

Des palettes (pour les cartons de SRO et de perfusions) et étagères (pour les médicaments et le matériel médical) doivent être installées le plus rapidement possible.

d) Fournir de l’eau potable

Dans un premier temps, il faut au moins fournir de l’eau pour boire, préparer la SRO et se laver les mains. L’eau doit être chlorée.
• S’il existe un système d’adduction d’eau sur le site, vérifier le taux de chlore résiduel libre (Annexe 17) et l’ajuster si nécessaire.
• S’il n’existe pas de système d’adduction d’eau :
L’eau est livrée par camion citerne ou véhicule équipé d’un réservoir souple puis stockée sur place dans un ou plusieurs réservoirs (ou, à défaut, bacs de 120 litres) dans la zone propre.
L’eau peut être transportée manuellement dans les différents secteurs en attendant la mise en place d’un réseau de distribution.

e) Installer les points de lavage des mains

Au départ : un point de lavage pour chaque tente abritant des patients, un à la morgue et un dans la zone propre pour le personnel.
Les eaux usées peuvent être collectées dans des seaux puis transportées manuellement jusqu’au vidoir pour les selles et vomissements en attendant la mise en place du réseau d’évacuation des eaux usées.
Les autres points de lavage (à l’entrée et à la sortie du centre) peuvent être installés le lendemain si tout ne peut être fait le jour même.

f) Eclairer le centre

L’éclairage est indispensable à la continuité et à la sécurité des soins la nuit. Installer le plus rapidement possible un générateur et des ampoules s’il n’existe pas de réseau électrique. L’éclairage est installé en priorité dans les secteurs où sont soignés les patients puis dans le reste du CTC si tout ne peut être fait le même jour. Si l’éclairage n’est pas installé la première nuit, il est toujours possible de travailler avec des lampes (frontales, torches, lanternes, etc.) mais cette situation ne doit pas perdurer.

g) Creuser des latrines

Au départ, il faut au moins un vidoir pour les selles et vomissements des patients (Annexe 14), quelques latrines (homme/femme) pour les patients mobiles et deux latrines (homme/femme) pour le personnel dans la zone propre.

h) Installer l’aire pour stocker les déchets

En attendant d’aménager un site de traitement des déchets, délimiter un site protégé pour les entreposer.
Pour les OPCT, utiliser un fût qui pourra être coulé de ciment plus tard.

Dans les jours suivants

Finir ou compléter les installations : réseau de distribution d’eau potable, latrines, points de lavage des mains, douches, point de lavage du linge, drainage des eaux de pluies, puits perdus, bacs dégraisseurs, zone de préparation des solutions chlorées, aménagement des stocks, de la morgue, vestiaires, aire de traitement des déchets, cuisine, clôture définitive, etc. jusqu’à ce que le centre soit complet.

Il est important de distinguer les réseaux de distribution d’eau potable (chlorée) et les réseaux d’évacuation des eaux usées. Ces réseaux ne doivent pas se superposer afin d’éviter le risque de contamination du réseau d’eau potable en cas de fuite.

Installer ou compléter la signalétique pour aider le nombre croissant de patients, accompagnants et personnels à se repérer et à utiliser correctement les installations (Section 6.1.6).

Remarque : la décision d’ouvrir le CTC alors qu’il n’est pas « terminé » (c.-à-d. que toutes les installations ne sont pas complètes) revient au coordinateur médical responsable des soins. C’est lui qui décide si l’on dispose du minimum nécessaire pour commencer à dispenser les soins.



Footnotes
Ref Notes
1

Pour le kit MSF, se référer au catalogue des kits MSF.