1.2 Consultations prénatales

1.2.1 Objectifs de la surveillance prénatale

– Dépistage et prise en charge d’éventuelles pathologies : hypertension artérielle, anémie, paludisme, syphilis, infection urinaire, infection par le HIV, malnutrition, carence en vitamines et micronutriments, etc.
– Dépistage et prise en charge de complications obstétricales : cicatrice utérine, présentation anormale, rupture prématurée des membranes, grossesse multiple, métrorragies, etc.
– Prévention systématique du tétanos maternel et néonatal, d'une anémie, de la transmission materno-foetale du HIV, du paludisme en zone endémique, etc.
– Elaboration du plan d’accouchement, conseil, préparation à l’accouchement.

1.2.2 Rythme des consultations prénatales

Il est recommandé de réaliser 4 consultations prénatales au cours d’une grossesse non compliquée1.

Si la patiente ne se présente qu'à partir du sixième mois, s'efforcer de réaliser au moins 2 consultations avant l'accouchement.

Tableau 1.2 - Planning des consultations prénatales

*  L’âge de la grossesse est exprimé en semaines d'aménorrhée (SA) ou de manière plus imprécise en mois de grossesse. La durée de la grossesse est de 9 mois ou de 40 à 41 SA selon les pays.

En fonction des problèmes dépistés et des antécédents de la patiente, il peut être nécessaire d’assurer une surveillance plus étroite (Section 1.3).

1.2.3 Première consultation

A. Interrogatoire

– Sentiment général concernant la grossesse (problèmes/préoccupations).

– Contexte social : conditions de vie, situation familiale, activité.

– Date des dernières règles.

– Antécédents obstétricaux et chirurgicaux :
• Nombre de grossesses antérieures ;
• Complications lors de grossesses ou accouchements précédents (hémorragie, infections, prématurité, p.ex.) ;
• Avortement(s) spontanés ou provoqués ;
• Enfants vivants ou morts ;
• Césarienne (s'informer de l'indication) ou toute autre intervention sur l’utérus ;
• Extraction instrumentale ;
• Fistule vésico-vaginale ou recto-vaginale.

– Antécédents médicaux et traitement en cours : hypertension, diabète, asthme, épilepsie, cardiopathie, infection par le HIV, troubles psychiatriques, etc.

– Statut vaccinal (tétanos).

– Problèmes actuels : douleurs pelviennes, contractions, fièvre, symptômes urinaires, métrorragies, etc. En cas de signes d’infection sexuellement transmissible, p.ex. écoulement vaginal anormal, écoulement urétral, toujours rechercher une autre infection sexuellement transmissible associée.

B. Estimation de l’âge de la grossesse et de la date présumée de l’accouchement

L’âge de la grossesse est estimé en comptant le nombre de semaines d’aménorrhée (SA) depuis le premier jour des dernières règles, à l’aide d’un calendrier ou d’un disque de grossesse.
Par exemple, si la date des dernières règles est le 15 décembre 2014 et que la femme est vue le 27 janvier 2015, l’âge de la grossesse est estimé à 6 semaines d’aménorrhée.
Toujours vérifier que cette estimation concorde avec les données de l’examen clinique (estimation du volume utérin) ou de l’échographie.

La date présumée de l’accouchement est estimée en comptant 40 ou 41 semaines d’aménorrhée à partir du premier jour des dernières règles.
Par exemple, si la date des dernières règles est le 15 décembre 2014, la date présumée de l’accouchement se situe entre le 22 et le 29 septembre 2015.

La date présumée de l’accouchement peut être également estimée en comptant 9 mois plus 7 à 14 jours après le premier jour des dernières règles.
Si la femme ne connaît pas la date des dernières règles, l’âge probable de la grossesse et la date présumée de l’accouchement est établi à partir de l’examen clinique ou de l’échographie1 .

C. Examen clinique

Dans tous les cas :
– Poids ; tension artérielle (patiente assise, au repos).
– Taille (uniquement pour les femmes de moins de 1,40 m).
– Recherche de cicatrice abdominale.
– Recherche d’anémie, d’oedèmes, etc.
– Recherche des bruits du coeur foetal dès la fin du premier trimestre.
– Estimation du volume utérin (permet d’estimer l’âge gestationnel) :
• Au premier trimestre, le volume utérin est apprécié par un examen bi-manuel. A 7 semaines l’utérus a la taille d’un oeuf de poule, à 10 semaines la taille d’une orange, à 12 semaines, le fond utérin dépasse la symphyse pubienne.
• A partir du deuxième trimestre, l’utérus est perçu par le palper abdominal seul avec mesure de la hauteur utérine entre le bord supérieur de la symphyse pubienne et le fond utérin (Figure 1.1).

Figure 1.1 - Mesure de la hauteur utérine



L’estimation de l’âge gestationnel devient de plus en plus approximative au fur et à mesure que la grossesse évolue. A titre indicatif :

Tableau 1.3 - Hauteur utérine en fonction du terme

Hauteur utérine

Semaines d'aménorrhée

20 cm

18 - 22 SA

24 cm

22 - 26 SA

28 cm

26 - 30 SA

32 cm

30 - 34 SA

34 cm

33 SA au terme

Remarque : les valeurs de la hauteur utérine et de croissance utérine peuvent varier selon l’ethnicité. Utiliser les courbes nationales du Ministère de la Santé lorsqu’elles existent.

Uniquement si indiqué :
– Examen génital (recherche de mutilations, plainte d’écoulement vaginal anormal, p.ex.).
– Toucher vaginal (doute sur le diagnostic de grossesse, p.ex.).

D. Examens complémentaires

Tableau 1.4 - Tests de dépistage recommandés

Tests

Remarques

Syphilis

Le dépistage de la syphilis doit être réalisé lors de la première consultation et le plus tôt possible au cours de la grossesse2. S’il n’a pas été réalisé en consultation prénatale, le réaliser à l’accouchement.
Utiliser un test tréponémique spécifique rapide (SD Bioline®, p.ex.).

Paludisme

En zone endémique, même en l’absence de symptômes, réaliser un test rapide.

Infection par le HIV

Proposer un test à toute femme ne connaissant pas son statut sérologique. Réaliser les tests rapides selon l’algorithme standard. Les tests ne peuvent être réalisés qu’après consentement de la patiente.
Evaluer le statut immunologique (CD4) le plus rapidement possible après la découverte de la séropositivité ou dès la première consultation prénatale pour les patientes connaissant déjà leur statut HIV+.

Anémie

Mesurer l’hémoglobine (HemoCue).

Infection urinaire

Même en l’absence de symptômes, rechercher une bactériurie asymptomatique (bandelettes urinaires réactives).

E. Fiche de suivi de grossesse

Etablir une fiche individuelle où sont reportées les informations utiles au suivi de la grossesse (Annexe 1).

1.2.4 Consultations suivantes

A. Interrogatoire

– Perception par la mère des mouvements foetaux.
– Problèmes actuels : douleurs pelviennes, contractions, fièvre, symptômes urinaires, écoulement vaginal anormal, métrorragies, etc.

B. Examen clinique

Attention lors de l'examen d'une femme en décubitus dorsal : le poids de l'utérus comprime la veine cave inférieure, ce qui risque d'entraîner un malaise (résolu en plaçant la patiente en décubitus latéral gauche).

Dans tous les cas :
– Tension artérielle, poids, oedèmes, mesure de la hauteur utérine.

– Contrôle des bruits du coeur foetal : ils doivent être réguliers, rapides (120-160/minute), non synchrones du pouls maternel.

– Etude de la présentation foetale (au troisième trimestre) :

Palpation :
• Pôle céphalique : arrondi, dur, régulier, donnant entre les mains une sensation de ballottement, séparé du reste du corps par le sillon du cou, au-delà duquel on palpe la saillie du moignon de l'épaule.
• Pôle pelvien : mou, plus volumineux et moins régulier que le pôle céphalique, sans la présence du sillon du cou.

Définition de la présentation :
• Céphalique : le pôle céphalique est dans le pelvis maternel.
• Siège : le pôle céphalique est dans le fond utérin.
• Transverse : les 2 pôles sont chacun dans un flanc.

– Recherche du côté du dos :
Appuyer sur le fond utérin vers le bas, pour ployer le rachis du foetus et explorer les faces latérales de l'utérus. Le dos est palpé comme un plan dur, les membres sont perçus comme de petites saillies irrégulières. Le dos est défini par rapport à la droite ou gauche de la mère.

– Au troisième trimestre, l’auscultation des bruits du coeur foetal est réalisée dans la région ombilicale, du côté du dos du foetus, au niveau de l'épaule.

Uniquement si indiqué :
– Examen génital (plainte d’écoulement vaginal anormal, p.ex.).
– Toucher vaginal (contractions utérines répétées, p.ex.).

Remarque : le toucher vaginal est quelquefois utilisé pour évaluer les dimensions du bassin chez les primipares de petite taille. La découverte d’un bassin de taille réduite2  ne permet pas de prédire une disproportion foeto-pelvienne. Elle ne justifie pas la programmation d’une césarienne. A l’inverse, une disproportion foeto-pelvienne peut se produire alors que le bassin paraît normal. En pratique, une disproportion foeto-pelvienne ne peut être constatée qu’au cours de l’évolution du travail.

C. Examens complémentaires

Tableau 1.5 - Tests de dépistage recommandés

Tests

Remarques

Infection urinaire

Rechercher une bactériurie asymptomatique à chaque nouvelle consultation.

Paludisme

En zone endémique, réaliser un test rapide à chaque consultation, sauf si un test a été réalisé au cours des 4 semaines précédentes, qu’il était positif et que la femme a reçu un traitement antipaludique curatif.

Infection par le HIV

Proposer un nouveau test au 3e trimestre aux patientes testées séronégatives au cours du 1er trimestre. Il existe un risque accru de transmission lorsque la séroconversion a lieu au cours de la grossesse.

1.2.5 Préventions systématiques

Tétanos maternel et néonatal

– Les femmes enceintes non vaccinées contre le tétanos pendant leur enfance ou adolescence doivent recevoir au moins 2 doses de vaccin antitétanique (VAT) avant l'accouchement :
• la première dose dès la première consultation ;
• la deuxième dose au moins 4 semaines après la première dose et de préférence au moins 2 semaines avant la date présumée de l'accouchement afin d’optimiser la réponse immunitaire chez la mère et le transfert passif d’anticorps à l’enfant.
– Après l'accouchement, poursuivre selon le schéma ci-dessous pour totaliser 5 doses. Une fois administrées, ces 5 doses protègent à vie.

Tableau 1.6 - Calendrier vaccinal des femmes enceintes ou en âge de procréer3

Dose

Calendrier

Protection

VAT1

Au premier contact avec les services de santé
ou dès que possible pendant la grossesse

0%

VAT2

Au moins 4 semaines après VAT1
et au moins 2 semaines avant la date présumée de l'accouchement

80%

VAT3

Au moins 6 mois après VAT2
ou au cours de la grossesse suivante

95%

VAT4

Au moins 1 an après VAT3
ou pendant une autre grossesse

99%

VAT5

Au moins 1 an après VAT4
ou pendant une autre grossesse

99%

Anémie

– En l'absence de signes cliniques ou biologiques d’anémie :

  1. Administrer une supplémentation en fer et acide folique, à débuter le plus rapidement possible après le début de la grossesse et à poursuivre pendant toute la grossesse, sous forme de :
    sulfate ferreux/acide folique3  (comprimé à 200 mg de sulfate ferreux soit 65 mg de fer élément + 400 microgrammes d'acide folique) PO : 1 comprimé/jour
    ou
    micronutriments multiples4  (comprimé à 93,75 mg de sulfate ferreux soit 30 mg de fer élément + 400 microgrammes d’acide folique + autres nutriments) PO : 1 comprimé/jour
    Remarque : l’Organisation mondiale de la Santé recommande 30 à 60 mg de fer élément par jour, en privilégiant la dose de 60 mg/jour plutôt que 30 mg/jour dans les zones où la prévalence de l’anémie chez les femmes enceintes est élevée (≥ 40%)5 ,4.

  2. Dans les zones où l’ankylostomiase est endémique, administrer également à partir du deuxième trimestre un traitement antihelminthique :
    albendazole PO : 400 mg dose unique (ou mébendazole PO : 500 mg dose unique)

  3. Dans les zones où le paludisme est endémique, administrer également un traitement intermittent antipaludique préventif ou un traitement antipaludique curatif selon le résultat des tests de dépistage (voir ci-dessous).

– En présence d'anémie clinique (pâleur des paumes, des conjonctives, de la langue) ou biologique (hémoglobine < 11 g/dl) : se référer au Chapitre 4, Section 4.1.

Paludisme

En Afrique, dans les zones où la transmission du paludisme à P. falciparum est modérée à forte6 , la prévention repose sur :

  1. L’utilisation de moustiquaires imprégnées d'insecticide (fournir 2 moustiquaires) ;

  2. Le dépistage du paludisme à chaque consultation prénatale :

  3. En cas de test négatif, dès le début du deuxième trimestre :
    Administrer un traitement préventif intermittent par sulfadoxine/pyriméthamine (SP)5. Respecter un intervalle de un mois minimum entre chaque traitement préventif.
    Ce traitement permet de réduire les conséquences du paludisme (anémie maternelle, faible poids de naissance). La posologie de la SP pour chaque traitement est de 3 comprimés en une prise unique.
    Ne pas administrer ce traitement intermittent chez les femmes infectées par le HIV sous prophylaxie par le cotrimoxazole.

    En cas de test positif, quel que soit le terme de la grossesse :
    Administrer un traitement antipaludique curatif (Chapitre 4, Section 4.3.1).
    Après un traitement curatif, attendre un mois pour refaire un test de dépistage du paludisme.

Infection urinaire

Traiter les bactériuries asymptomatiques pour réduire le risque d’infection rénale6 (Chapitre 4, Section 4.2.6).

Infection par le HIV

Pour prévenir la transmission mère-enfant, un traitement antirétroviral est administré à la mère (Chapitre 4, Section 4.4.4).

Carence en vitamines et micronutriments

– Vitamine K1
Chez les femmes traitées par un inducteur enzymatique (p.ex. rifampicine, rifabutine ; carbamazépine, phénobarbital, phénytoïne), il est recommandé d'administrer 10 mg/jour de phytoménadione PO pendant les 15 jours qui précèdent la date présumée de l'accouchement.

– Calcium
Une supplémentation est recommandée7 chez :
• toutes les adolescentes enceintes (moins de 20 ans) ;
• toutes les femmes enceintes dont l’alimentation est pauvre en calcium ET qui présentent un risque élevé de pré-éclampsie (antécédent de pré-éclampsie ou d’éclampsie, grossesse gémellaire, hypertension chronique).
Commencer la supplémentation avant 20 SA et la poursuivre pendant toute la grossesse :
calcium carbonate PO : un comprimé à 1,25 g (équivalent à 500 mg de calcium élément par comprimé) 3 fois par jour (= 1500 mg de calcium élément/jour à diviser en 3 prises).
Respecter un intervalle de 2 heures entre l’administration du calcium et des sels de fer.

– Vitamine D
L'administration de vitamine D en prévention d'une hypocalcémie néonatale peut être inclue dans certains protocoles nationaux :
ergocalciférol (vitamine D2) ou colécalciférol (vitamine D3) PO : 100 000 UI dose unique au sixième ou septième mois de grossesse.

– Iode
La carence en iode au cours de la grossesse expose à un risque d'avortement, accouchement prématuré, retard mental et staturo-pondéral majeur chez l'enfant, décès néonatal et infantile. Dans les régions où la carence en iode est endémique, une supplémentation en iode est nécessaire. Se conformer du protocole national.

Malnutrition

– Même en l’absence de signes de malnutrition, supplémenter :
• toutes les femmes enceintes tout au long de la grossesse dans les situations de pénurie alimentaire ;
• toutes les adolescentes enceintes (moins de 20 ans).

– En cas de signes de malnutrition, intégrer la femme dans un programme nutritionnel thérapeutique.

Autres

Toutes les mesures précédentes peuvent être mises en oeuvre dans la majorité des contextes. D’autres examens et mesures préventives peuvent être proposés s’ils sont pertinents dans un contexte particulier ou s’ils sont inclus dans les protocoles nationaux (p.ex. détermination du facteur rhésus maternel et prévention de l’allo-immunisation rhésus, dépistage du cancer du col, etc.).

1.2.6 Préparation à l'accouchement

Séances collectives

Organiser des séances collectives (10 à 15 femmes) permet de favoriser les échanges entre les patientes, de promouvoir l'utilisation des services disponibles et d’aborder les thèmes suivants :
– Importance d’être assistée par du personnel qualifié pendant l’accouchement.
– Objectifs des consultations prénatales.
– Examens et traitements recommandés au cours de la grossesse (tests de dépistage, vaccination antitétanique, prévention de la transmission mère-enfant du HIV, etc.).
– Signes de danger durant la grossesse ou au cours de l'accouchement, importance du recours rapide aux soins.
– Utilisation de moustiquaires imprégnées.
– Utilisation du « kit d'accouchement »7 , selon le contexte.
– Objectifs de la visite post-natale.

Séances individuelles

Les séances individuelles permettent de reprendre les thèmes abordés en séances collectives et donner des conseils adaptés à la situation médicale et sociale individuelle.

Les thèmes dépendent en partie du stade de la grossesse et de la situation spécifique de la femme :
– Plan d’accouchement (voir ci-dessous).
– Signes de danger durant la grossesse ou l'accouchement, importance du recours rapide aux soins.
– Contraception, en particulier pour les grandes multipares, les femmes présentant un risque obstétrical particulier.

Plan d’accouchement

Déterminer avec la patiente un plan individuel d’accouchement prenant en compte sa situation médicale et sociale :
– Lieu préférentiel d’accouchement : structures SONUC ou SONUB selon le déroulement de la grossesse et les antécédents.
– Dispositions à prendre : transport, organisation familiale, etc.

Tableau 1.7 - Structures de soins obstétricaux

Structure

Paquet minimum

SONUB
Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence de Base

  • Accessibilité 24 heures sur 24
  • Présence d’accoucheur(s) qualifié(s)
  • Possibilité d’administration :
    • d’antibiotiques par voie parentérale
    • d’utérotoniques
    • d’anticonvulsivants en cas de pré-éclampsie/éclampsie
  • Possibilité de :
    • délivrance artificielle du placenta
    • évacuation utérine (aspiration)
    • extraction instrumentale (ventouse)
    • réanimation néonatale de base

SONUC
Soins Obstétricaux et Néonatals d’Urgence Complets

  • Comme une structure SONUB
    ET
  • Possibilité de :
    • prise en charge chirurgicale (césarienne, hystérectomie, etc.)
    • transfusion sanguine



Footnotes
Ref Notes
1

L’échographie permet d’estimer l’âge de la grossesse de manière précise au premier trimestre, avec une marge d’erreur d’environ 7 jours. La marge d’erreur est plus grande au deuxième trimestre (environ 15 jours) et au troisième trimestre (environ 20 jours).

2

Le bassin est estimé de taille réduite si le haut du sacrum (promontoire) est atteint avec les doigts et/ou les bords latéraux du bassin sont perçus sur toute leur longueur.

3

Les comprimés à 200 mg de sulfate ferreux (65 mg de fer élément) + 400 microgrammes d’acide folique peuvent être remplacés par des comprimés à 185 mg de fumarate ferreux (60 mg de fer élément) + 400 microgrammes d’acide folique.

4

En cas d’utilisation de micronutriments multiples, s’assurer que la composition en sels de fer (sulfate ou fumarate) est équivalente à 30 mg de fer élément par comprimé et la composition en acide folique de 400 microgrammes par comprimé (formulation UNU/UNICEF/OMS). Pour la composition complète de ces comprimés, se référer au Catalogue médical, MSF.

5

Selon les données de l’Organisation mondiale de la Santé (1993-2005), la prévalence de l’anémie chez les femmes enceintes est de 57,1% pour l’Afrique, 48,2% pour l’Asie du Sud-Est, 44,2% pour la Méditerranée orientale, 30,7% pour le Pacifique occidental, 25% pour l’Europe et 24,1% pour les Amériques.

6

Zones de « transmission modérée » : zones où le taux de prévalence du paludisme est de 11-50% pendant la plus grande partie de l'année chez les enfants de 2 à 9 ans. Zones de « forte transmission » : zones dans lesquelles le taux de prévalence du paludisme est de plus de 50% pendant la plus grande partie de l'année chez les enfants de 2 à 9 ans.

7

Kit individuel remis aux femmes susceptibles d’accoucher à domicile dans des situations d’isolement ou d’insécurité limitant les possibilités de déplacement. Il contient un champ plastifié à étendre sur le sol, du savon (pour la toilette génitale de la femme et le lavage des mains de la sage-femme), un fil et une lame de rasoir pour ligaturer et couper le cordon et éventuellement un linge pour sécher l'enfant.