1.3 Suivi des grossesses compliquées


Le terme de grossesses « compliquées » désigne les grossesses lors desquelles les risques pour la mère ou l'enfant sont majorés du fait d'une pathologie ou d'un antécédent obstétrical ou médical particulier.

Elles peuvent nécessiter une surveillance renforcée et/ou des dispositions particulières en milieu médico-chirurgical au cours de l'accouchement.

1.3.1 Situations nécessitant une surveillance renforcée

Dans ces situations, les risques sont essentiellement majorés pendant la grossesse ellemême, mais pas particulièrement pendant l'accouchement :
– Antécédent d'accouchement prématuré ou d'avortements spontanés répétés (risque de récidive).
– Antécédent de mort in utero ante-partum inexpliquée.
– Pathologie évolutive associée, p.ex., infection urinaire haute (risque d'accouchement prématuré), anémie (aggravation possible), hypertension, pré-éclampsie, etc.

1.3.2 Situations nécessitant des dispositions particulières pour l'accouchement

Dans ces situations, les risques sont essentiellement majorés pendant l'accouchement mais pas particulièrement pendant la grossesse.

Prévoir un accouchement dans une structure SONUB :

– Antécédent de mort in utero en per-partum ou mort dans le premier jour de vie (risque de récidive).
– Antécédent d'hémorragie lors d'un accouchement précédent (risque de récidive, décès maternel).
– Antécédent d'accouchement avec forceps ou ventouse (risque de récidive).
– Taille inférieure à 1,40 m (risque de disproportion foeto-pelvienne).
– Primiparité (risque de dystocie).
– Boiterie, luxation de hanche, séquelles de poliomyélite avec asymétrie franche du bassin (risque de dystocie).
– Grande multiparité (risque de rupture utérine, dystocie dynamique, hémorragie par atonie utérine).

Remarque : il est indispensable que toutes les structures SONUB mettent en place un système efficace de référence des patientes vers une structure SONUC.

Prévoir un accouchement dans une structure SONUC :

– Dans les situations nécessitant systématiquement une césarienne :
• Antécédent de rupture utérine ;
• Antécédent de césarienne corporéale ou plus de 2 césariennes ;
• Présentation transverse.
La césarienne programmée doit être réalisée à partir de 39 SA. Avant 39 SA, les naissances par césarienne en dehors du travail, même non prématurée (37-38 SA) sont associées à un risque de détresse respiratoire néonatale élevé. Ce risque existe quel que soit le poids estimé du foetus.

Lorsque le terme est imprécis :
• S’il existe un risque très élevé de rupture utérine (p.ex. antécédent de rupture utérine grave ou plus de 3 césariennes), envisager de programmer la césarienne avant le travail au cours du neuvième mois, en se préparant à prendre en charge une détresse respiratoire néonatale.
• Dans les autres cas, il est préférable d’attendre le début du travail pour réaliser la césarienne. Dans ces conditions, si la patiente habite loin, lui proposer de résider, au cours du neuvième mois, à proximité de la structure où elle doit accoucher, dans sa famille ou dans un centre d’hébergement (« maison d’attente de la maternité »).

– Dans les situations où le risque d’avoir à effectuer en urgence une césarienne ou des manoeuvres obstétricales complexes est élevé :
• Antécédent de césarienne segmentaire inférieure ;
• Antécédent de cicatrice utérine (perforation utérine, myomectomie) ;
• Antécédent de fistule vésico-vaginale ;
• Antécédent de symphysiotomie ;
• Antécédent de déchirure du troisième ou quatrième degré ;
• Présentation du siège.

1.3.3 Situations nécessitant une surveillance renforcée pendant la grossesse ET des dispositions particulières pour l'accouchement (SONUC)

– Antécédent d’hématome rétro-placentaire, pré-éclampsie sévère, éclampsie (prévention secondaire par aspirine, Chapitre 4, Section 4.5.6).

– Pré-éclampsie (risque d'éclampsie, anomalie de la coagulation, décès maternel, hématome rétro-placentaire, retard de croissance intra-utérin, mort in utero) ou éclampsie.

– Hémorragie (risque d'accouchement prématuré, souffrance foetale, mort in utero, anémie ou décès maternels).

– Anémie sévère (risque d'hypotrophie, prématurité, anémie néonatale, vulnérabilité accrue en cas d'hémorragie). Avoir la possibilité de transfuser en cas d'anémie grave au troisième trimestre.

– Grossesse multiple (risque de dystocie, accouchement prématuré, hypertension, diabète, retard de croissance intra-utérin, hémorragie de la délivrance). Conseiller le repos.

– Rupture prématurée des membranes (risque d'infection, accouchement prématuré, mort in utero).