10.1 Soins et examen de routine dans les premières heures de vie


Evaluer immédiatement et rapidement l'état initial de l'enfant afin de mettre en route une réanimation si nécessaire (Section 10.2). Le matériel de réanimation doit être à portée de main et prêt à fonctionner.

10.1.1 Libération des voies aériennes

Essuyer le nez et la bouche pour dégager les voies aériennes.

N’aspirer le nez et la bouche qu’en cas d'encombrement manifeste. Ne pas aspirer dans le larynx/la trachée (risque de bradycardie, de spasme laryngé). Utiliser de préférence une poire à aspiration (Penguin).

10.1.2 Clampage et soins du cordon

Le clampage du cordon devrait être retardé d’au moins 2 minutes pour tous les enfants qui crient vigoureusement (et particulièrement ceux de moins de 2500 g).
Pour une transfusion optimale, garder l’enfant sur le ventre de sa mère.

Clamper le cordon avec 2 pinces Kocher à 10 cm de l'ombilic et couper entre les 2 pinces. Utiliser une lame stérile ou des ciseaux stériles, distincts de ceux utilisés pour une éventuelle épisiotomie.

Lier le cordon avec un clamp de Barr ou un fil stérile (double ligature), en laissant un moignon de 2 à 3 cm.

Désinfecter l'ombilic avec une compresse stérile imbibée de chlorhexidine 7,1% (ou, à défaut, de polyvidone 10% avec un maximum de 3 applications au total).

10.1.3 Score d'Apgar

Le score d’Apgar est établi 1 et 5 minutes après la naissance et noté dans le dossier médical et le carnet de santé de l’enfant.

Ce score est un outil de suivi de l’adaptation de l’enfant à la vie extra-utérine. Il n’est pas utilisé pour poser les indications de réanimation qui doivent être appréciées à la naissance, selon la présence ou non de respiration spontanée, sans attendre l’évaluation à une minute.

En cas de réanimation, le score d’Apgar est établi de manière rétrospective.

Si le score d’Apgar est ≤ 4 à 1 minute ou ≤ 6 à 5 minutes, la sage-femme doit faire appeler le médecin et poursuivre les gestes nécessaires selon les besoins. Une fois stabilisé, l’enfant doit être gardé en observation au moins 24 heures.

Tableau 10.1 - Score d'Apgar

Items évalués/score

0

1

2

Coloration*

Pâleur extrême

Extrémités cyanosées Pas de cyanose centrale

Totalement rose

Respiration

Aucune

Anormale (lente, superficielle, apnées, etc.)

Normale

Fréquence cardiaque

0

≤ 100/minute

> 100/minute

Tonus musculaire

Absent

Hypotonie
Flexion incomplète des extrémités

Bon
Flexion complète des extrémités

Réactivité
(après stimulation)

Nulle

Grimace

Bonne, cri vigoureux

* Un enfant sain naît en général cyanosé mais devient rose dans les 30 secondes qui suivent le déclenchement de la respiration. Chez les enfants à peau sombre, évaluer la coloration au niveau de la plante des pieds, de la paume des mains, des muqueuses.

Tableau 10.2 - Signification du score d'Apgar

Score à 1 minute
Score à 5 minutes

0 - 4

Asphyxie


0 - 6 Asphyxie

5 - 7

Difficulté d'adaptation


7 - 8 Difficulté d'adaptation

8 - 10

Bonne adaptation


9 - 10 Bonne adaptation

10.1.4 Examen clinique

Un examen complet de l’enfant doit être réalisé le plus rapidement possible et de préférence dans les 2 premières heures, par la personne responsable de l’accouchement. L’examen est réalisé sous une rampe chauffante.
Toutes les observations sont notées sur une feuille de surveillance.

L’examen recherche en priorité des signes de danger : p.ex. anomalie de la température, de la coloration, de la respiration, signes neurologiques, distension abdominale sévère, signes d’hypoglycémie (Section 10.3.1 et Section 10.3.5).

Une évaluation des facteurs de risque d’infection néonatale (Section 10.3.4) doit être réalisée systématiquement, pour tous les enfants, que l’examen retrouve ou non des signes de danger.

L’examen comprend :
– Fréquence respiratoire (les valeurs normales chez l’enfant de 0-1 mois sont 30 à 60 respirations/minute)
– Fréquence cardiaque (les valeurs normales chez l’enfant de 0-1 mois sont 100 à 160 battements/minute)
– Température
– Poids (peser l'enfant nu sur une balance adaptée, préalablement calibrée).
– Examen de la peau et des muqueuses, de la cavité buccale, du palais, des yeux, des oreilles, des fontanelles, de l’abdomen, du rachis, des organes génitaux, de l’anus, des pieds, des mains ; examen neurologique (posture, tonus, reflexes incluant succion, agrippement, réaction à la stimulation).
– Vérifier que l’enfant urine et émet des selles.

10.1.5 Régulation thermique

– A la naissance, sécher l'enfant avec un linge propre et sec puis l'envelopper dans un autre linge propre et sec. Couvrir la tête avec un bonnet pour limiter les déperditions de chaleur.
– Garder l’enfant dans une pièce chaude (au moins 25°C).
– Placer l’enfant peau à peau contre le corps (séché) de sa mère et le couvrir d’un linge sec ou d’une couverture.
– Ne pas baigner l’enfant dans les 6 à 12 heures qui suivent la naissance.

La température axillaire doit être maintenue entre 36 et 37°C avec les pieds roses et chauds.

10.1.6 Alimentation

– L’allaitement maternel exclusif est la meilleure option (Annexe 3).
– Mettre au sein le plus tôt possible dans l’heure qui suit la naissance.
– Encourager l’allaitement à la demande jour et nuit (au moins 8 fois/24 heures, c.-à-d. toutes les 3 heures).
– Si la mère est infectée par le HIV, se référer à l’Annexe 3, Section 3.7.

10.1.7 Traitements préventifs

Prévention systématique de l'infection oculaire à gonocoque

Chez tous les nouveau-nés :
Appliquer de la tétracycline 1% pommade ophtalmique : une bande de 1 cm dans chaque oeil le plus tôt possible, de préférence dans l’heure qui suit la naissance.

Remarque : si la mère présente une infection génitale symptomatique au moment de l’accouchement, se référer à la Section 10.4.

Prévention systématique de la maladie hémorragique du nouveau-né

phytoménadione (vitamine K1) IM dans la face antérolatérale de la cuisse, dans les premières heures de vie :
Enfant de plus de 1500 g : 1 mg dose unique (0,1 ml si ampoule 2 mg/0,2 ml)
Enfant de moins de 1500 g : 0,5 mg dose unique (0,05 ml si ampoule 2 mg/0,2 ml)

Remarque : une ampoule de phytoménadione ouverte doit être utilisée immédiatement ou jetée. Ne pas conserver une ampoule qui a été ouverte, même au réfrigérateur.

Prévention de la transmission mère-enfant du HIV

Tous les nouveau-nés de mères positives au HIV doivent recevoir un traitement antirétroviral aussitôt que possible.
Se référer au protocole de PTME en vigueur.

10.1.8 Vaccinations

Les vaccins Hépatite B monovalent et BCG sont recommandés dès que possible après la naissance pour tous les nouveau-nés, y compris les petits poids de naissance et les prématurés ainsi que le vaccin polio oral dans les zones endémiques ou à risque d’importation du poliovirus.

Pour le vaccin Hépatite B et Polio oral, la dose administrée à la naissance est une dose additionnelle (appelée et notée « Dose 0 »). Elle n’est pas comptabilisée dans les 3 doses requises en période post-natale selon le Programme Elargi de Vaccination.

La Dose 0 du vaccin Hépatite B vise à prévenir la transmission de la maladie de la mère à l’enfant. Il est fortement recommandé de l’administrer le plus rapidement possible, au mieux dans les premières 12 heures de vie. Son administration est encore possible au-delà mais plus le vaccin est administré tard, moins la protection est efficace1,2. En principe, ce vaccin est administré en salle de naissance.

Tableau 10.3 - Neonatal vaccination

Vaccin

Contre-indications

Dose/voie d’administration

Hépatite B
monovalent
Dose 0

Pas de contre-indication mais utiliser uniquement le vaccin monovalent (hépatite B seulement).

Une dose = 10 microgrammes

Injection IM, face antérolatérale de la cuisse

BCG

Nouveau-né de mère ayant une TB évolutive tant qu’elle est contagieuse (Section 10.4.6)*

Une dose = 0,05 ml

Injection intradermique, région deltoïdienne (jonction 2/3 inférieur et 1/3 supérieur de la face latérale du bras)

Polio oral
Dose 0

Pas de contre-indication

Une dose = 2 gouttes

Voie orale

Un traitement préventif par l’isoniazide doit être débuté chez le nouveau-né et le vaccin par le BCG est réalisé à la fin du traitement par l’isoniazide.

Remarque : pour réaliser une injection IM chez le nouveau-né :
– Désinfecter préalablement la peau (risque d’abcès et autres infections).
– Utiliser la face antérolatérale de la cuisse (muscle quadriceps). Ne jamais injecter dans le muscle fessier ou deltoïde (bras).
– Utiliser une aiguille adaptée : 26 G si < 2500 g ; 23G si > 2500 g.
– Quantité maximale à injecter : 1 ml si < 2500 g ; 2 ml si > 2 500 g.

10.1.9 Suivi journalier

La mortalité néonatale (et maternelle) est particulièrement élevée dans les 24 heures qui suivent l’accouchement. Encourager les femmes à rester en maternité pendant cette période.
Le suivi journalier comprend :
– Température, fréquence cardiaque et respiratoire, deux fois/jour.
– Désinfection du cordon une fois le premier jour (utiliser l’antiseptique disponible, se référer à la Section 10.1.2). Ensuite, le garder propre, sec et à l’air (pas de pansement).
– Observation de l’allaitement.
– Surveillance de la miction et de l’émission de selles.

Noter les résultats sur la fiche de suivi du nouveau-né.

Pour les conditions de sortie : se référer à la Section 10.6.