10.3 Soins du nouveau-né malade

10.3.1 Signes de danger

Les signes de danger doivent systématiquement être recherchés chez tous les nouveau-nés, à la naissance puis au cours du séjour en maternité. Ils indiquent une infection sévère et nécessitent une prise en charge immédiate.

Signes de danger

Température

> 38°C : hyperthermie
< 35,5°C : hypothermie

Signes neurologiques

Convulsions (y compris mouvements subtils* ou « anormaux »)
Bombement de la fontanelle
Impossibilité de téter efficacement
Léthargie ou coma
Hypotonie

Respiration

Apnées (pause respiratoire > 20 secondes ou associée à une bradycardie)
Bradypnée (FR < 30/minute)
Tachypnée (FR > 60/minute)
Geignement expiratoire
Tirage intercostal

Abdomen

Distension abdominale sévère

Coloration

Cyanose généralisée (coloration bleue)
Pâleur extrême

Peau

Ombilic rouge, sanguinolent ou purulent
Pustules nombreuses ou importantes

Articulations

Articulation gonflée, douloureuse (irritabilité lors de la mobilisation) et réduction des mouvements

Glycémie

Hypoglycémie récurrente (> 2 épisodes)

*  Mouvements subtils : succion ou mâchonnement, clignement ou mouvements désorganisés des yeux, mouvements désordonnés des bras ou des jambes (pédalage).

10.3.2 Prise en charge de l'urgence vitale

Cyanose et/ou détresse respiratoire

– Positionner la tête pour libérer les voies aériennes.
– Administrer de l’oxygène avec des lunettes nasales adaptées, au débit maximal de 2 litres/minute et sous contrôle d’un oxymètre de pouls. La saturation en oxygène doit être de 90 à 95% chez l’enfant à terme ou le prématuré.
Utiliser un répartiteur de flux pédiatrique adapté pour bien ajuster le débit d’oxygène lorsque plusieurs enfants dépendent du même concentrateur d’oxygène.
– Poser une sonde gastrique pour l’alimentation (Annexe 5).

Apnée ou bradypnée

– Ventiler au masque et au ballon (ajouter de l’oxygène si la ventilation dure plus d’une à 2 minutes).

Altération de la conscience et/ou convulsions

– Vérifier la glycémie ou si cela n’est pas faisable, traiter une hypoglycémie (Section 10.3.5).
– Administrer du phénobarbital en cas de convulsions (Section 10.2.2).
– Poser une sonde gastrique pour l’alimentation (Annexe 5).

10.3.3 Prise en charge de l'infection néonatale symptomatique

Une infection néonatale est probable et une antibiothérapie et un transfert en unité de soins néonatals sont nécessaires :

En présence d’un de ces signes de danger


– Hyperthermie
– Convulsions
– Bombement de la fontanelle
– Apnée
– Distension abdominale sévère
– Cyanose généralisée
– Ombilic rouge ou sanguinolent ou purulent
– Pustules nombreuses ou importantes
– Articulation gonflée, douloureuse et réduction des mouvements
– Hypoglycémie récurrente (> 2 épisodes)

OU

En présence de deux de ces signes de danger
ou
Si l’un de ces signes de danger persiste pendant plus d’une heure


– Hypothermie
– Impossibilité de téter efficacement
– Léthargie ou coma
– Hypotonie
– Bradypnée
– Tachypnée
– Geignements expiratoires
– Tirage intercostal
– Pâleur extrême


– Le traitement de première intention est l’association ampicilline IV + gentamicine IM.
L’ampicilline est utilisée de préférence par voie IV, la voie IM peut être une alternative si le contexte ne permet pas l’administration correcte IV. Toutefois, afin d’éviter de multiples injections IM, il peut être préférable d’utiliser : benzylpénicilline procaïne IM1  + gentamicine IM ou en dernier recours (si la benzylpénicilline procaïne n’est pas disponible) : ceftriaxone2  IM + gentamicine IM.
– Si une méningite est suspectée, ne pas utiliser de benzylpénicilline procaïne.
– Si l’origine de l’infection est cutanée, remplacer l’ampicilline par la cloxacilline IV3 .

Le traitement d’une infection néonatale symptomatique dure au total 10 à 14 jours. Il peut être réduit à 7 jours si la récupération est complète dans les 24 premières heures. Il ne doit jamais être inférieur à 7 jours ni donné par voie orale. La gentamicine devrait en principe être arrêtée après 5 jours de traitement.

Les prématurés et les nouveau-nés de petits poids de naissance sont plus à risque de développer une infection grave.

Tableau 10.5 - Dosage des antibiotiques chez les nouveau-nés avant 7 jours de vie

Antibiotique

Poids de naissance

≤ 2000 g

> 2000 g

ampicilline
injection IV/IM

100 mg/kg/jour à diviser en 2 doses

Si méningite :
200 mg/kg/jour à diviser en 3 doses

150 mg/kg/jour à diviser en 3 doses

Si méningite :
300 mg/kg/jour à diviser en 3 doses

gentamicine
injection IM

3 mg/kg/jour en une dose

5 mg/kg/jour en une dose

benzylpénicilline procaïne1
injection IM

50 000 UI/kg/jour en une dose

Si méningite : ne pas administrer.

ceftriaxone
injection IV/IM

50 mg/kg/jour en une dose

Si méningite :
100 mg/kg/jour en une dose

cloxacilline
perfusion IV

50 mg/kg/jour à diviser en 2 doses

75 mg/kg/jour à diviser en 3 doses

Dans tous les cas, en attendant le transfert en unité de soins néonatals :

– Débuter l’antibiothérapie.
– S’assurer que tous les soins de routine ont été réalisés (Section 10.1).
– Maintenir l’enfant au chaud dans une pièce à 25°C avec une couverture de survie ou si possible sous une rampe chauffante, lui mettre un bonnet.
– Surveiller étroitement la température, fréquence respiratoire et saturation en oxygène.

10.3.4 Prise en charge des nouveau-nés asymtomatiques à risque d'infection néonatale

Chez un nouveau-né asymptomatique (absence de signe de danger), une infection néonatale doit quand même être suspectée si des facteurs de risque ci-dessous sont présents.

Facteurs de risque (FDR) majeurs

– Fièvre maternelle péri-partum (T° ≥ 38°C avant l’accouchement ou pendant le travail)
– Chorio-amnionite (liquide amniotique fétide et trouble)
– Rupture prolongée des membranes de plus de > 18 heures avant l’accouchement

Facteurs de risque mineurs

– Poids de naissance < 2000 g
– Réanimation à la naissance avec ventilation manuelle
– Liquide amniotique méconial : un liquide méconial est un facteur de risque d’infection néonatale mais n’est pas à lui seul une indication d’antibiothérapie. Le liquide méconial est également un facteur de risque de développer un pneumothorax ou une pneumonie d’inhalation.

Critères permettant de suspecter une infection néonatale asymptomatique

1 FDR majeur si la mère n’a pas reçu d’antibiothérapie au cours de travail (ou a reçu moins de 2 doses4 )

ou
1 FDR majeur et poids de naissance < 2000 g, que la mère ait reçu ou non une antibiothérapie en cours de travail
ou
≥ 2 FDR majeurs, que la mère ait reçu ou non une antibiothérapie en cours de travail
ou
1 FDR majeur et ≥ 2 mineurs, que la mère ait reçu ou non une antibiothérapie en cours de travail
ou
≥ 3 FDR mineurs, que la mère ait reçu ou non une antibiothérapie en cours de travail

Conduite à tenir en cas de suspicion d'infection néonatale asymptomatique

(un des critères ci-dessus)

– Administrer une antibiothérapie pendant 48 heures3 : ampicilline IV + gentamicine IM ou pénicilline procaïne forte IM + gentamicine IM. Pour les doses, se référer au Tableau 10.5.
– Surveiller l’apparition de signes de danger (Section 10.3.1). Si l’enfant présente au moins un signe de danger, se référer à la Section 10.3.3.
– Si l’enfant n’a jamais présenté de signe de danger au cours des premières 48 heures, arrêter l’antibiothérapie et garder en observation 48 heures supplémentaires.
– Si l’enfant n’a pas présenté de signe de danger pendant l’observation et à l’examen clinique de sortie (effectué par un médecin de préférence) : retour à domicile. Dans ce cas, indiquer aux parents les signes justifiant une consultation immédiate.

Conduite à tenir pour tous les autres nouveau-nés asymptomatiques

(aucun des critères ci-dessus)

– Garder en observation 24 heures en maternité.
– Surveiller l’apparition éventuelle de signes de danger (Section 10.3.1). Si l’enfant présente au moins un signe de danger, se référer à la Section 10.3.3.
– Si l’enfant n’a pas présenté de signe de danger pendant l’observation : retour à domicile. Dans ce cas, indiquer aux parents les signes justifiant une consultation immédiate.

10.3.5 Prise en charge de l'hypoglycémie

Critères définissant les nouveau-nés à risque d'hypoglycémie

– Présence d’au moins un signe parmi les suivants :
• Hypothermie (< 35,5°C en axillaire)
• Irritabilité ou trémulations
• Bradypnée ou apnée ou cyanose
• Difficulté d’allaitement (difficultés d’attachement au sein, de succion, production de lait insuffisante)
• Hypotonie ou faible réactivité à la stimulation (altération de la conscience)
• Convulsions

– Poids de naissance < 2500 g ou > 4000 g

– Diabète maternel

– Traitement maternel par labétalol

Contrôler systématiquement la glycémie5  si au moins un des critères ci-dessus est présent.

Prise en charge

Si la glycémie est normale (> 2,5 mmol/l ou > 45 mg/dl) :
– Allaitement toutes les 3 heures (à compléter avec du glucose à 10% par voie orale si l’allaitement est insuffisant).
– Garder l’enfant au chaud.
– Vérifier la glycémie avant chaque repas jusqu'à l’obtention de 3 résultats normaux consécutifs.

Si l’hypoglycémie est modérée (2 à 2,5 mmol/l ou 35 à 45 mg/dl) et s’il s’agit d’une première hypoglycémie :
– Mettre au sein et donner 5 ml/kg de glucose à 10% en 5 à 10 minutes par voie orale ou sonde gastrique, ou
– Administrer 2 ml/kg de glucose à 10% en IV si une voie veineuse est en place et que le nouveau-né est symptomatique.
– Vérifier la glycémie après 30 minutes ; administrer du glucose IV en cas de glycémie < 2,5 mmol/l (< 45 mg/dl).
– Vérifier la glycémie avant chaque repas jusqu'à l’obtention de 3 résultats normaux consécutifs.

Si l’hypoglycémie est sévère (< 2 mmol/l ou < 35 mg/dl) ou récurrente :
– Placer une voie veineuse et administrer 2 ml/kg de glucose à 10%.
– A défaut, administrer 10 ml/kg de glucose à 10% par sonde gastrique.
– Débuter ensuite une perfusion continue de glucose 10% : 80 ml/kg/jour pendant au moins 24 heures si les conditions le permettent.
– Vérifier la glycémie après 30 minutes puis avant chaque repas jusqu'à l’obtention de 3 résultats consécutifs normaux.

L’utilisation du glucose à 50% (1 ml/kg) en sublingual est recommandée uniquement s’il est impossible de poser une perfusion ou une sonde gastrique.

10.3.6 Prise en charge de l'ictère

Les ictères sévères peuvent provoquer une encéphalopathie aiguë, potentiellement responsable de séquelles neurologiques et de décès.

Diagnostic

L’ictère est la coloration jaune de la peau et des muqueuses due à une hyperbilirubinémie. Il apparaît d’abord au niveau de la face puis touche le thorax puis les extrémités.
L’examen doit être réalisé à la lumière du jour. Il consiste à presser la peau de l’enfant et observer immédiatement après retrait de la pression si sa couleur est jaune.

L’ictère peut être physiologique, avec une coloration jaune de la peau sans les critères définissant l’ictère pathologique ci-dessous.
Le diagnostic d’ictère physiologique est un diagnostic d’exclusion, chez un enfant en excellent état général, tétant bien et dont l’examen neurologique est normal.

L’ictère pathologique débute le premier jour de vie (le deuxième jour de vie si < 35 SA) et dure plus de 14 jours chez l’enfant à terme, plus de 21 jours chez le prématuré.
Sa coloration est intense, il atteint les paumes et plantes de pieds et peut être associé à une infection néonatale.

Devant un ictère, penser à une septicémie, un paludisme congénital.

Prise en charge

Les enfants présentant des critères de gravité (ictère d’apparition précoce, ictère étendu, petit poids de naissance, risque spécifique) doivent être référés.

Tableau 10.6 - Critères de transfert en unité de soins néonatals des nouveau-nés avec ictère

Délai d’apparition

Critères pour transférer

Jour 0

– Tous les nouveau-nés, quel que soit le poids de naissance

Jour 1

Nouveau-nés < 1500 g
Nouveau-nés > 1500 g avec un ictère étendu : tête, thorax, abdomen, bras et cuisses

Jour 2 ou plus

Nouveau-nés < 1500 g avec un ictère très étendu (tête, thorax, abdomen, bras et avant-bras, cuisse et jambe)

Nouveau-nés > 1500 g avec :

  • un ictère très étendu (tête, thorax, abdomen, bras et avant-bras, cuisse et jambe)
    ET
  • au moins un des facteurs de risque suivants : incompatibilité ABO, Rhésus, déficit en G6PD, allaitement maternel insuffisant, infection, hypothermie, asphyxie, céphalhématome, diabète maternel

Nouveau-nés > 1500 g sans facteurs de risque mais avec un ictère extrême, touchant également les paumes des mains et les plantes  des pieds

En l’absence de critères de gravité ou en attendant le transfert :
– Maintenir une bonne hydratation (allaitement maternel), si nécessaire lait artificiel et utilisation d’une sonde gastrique.
– Débuter le traitement d’une infection si présente.
– L’exposition au soleil n’est pas un traitement efficace des ictères sévères. Cependant, s’il n’existe aucune alternative, exposer l’enfant nu au soleil 10 minutes 4 fois par jour, le matin et tard dans l’après-midi lorsque le soleil n’est pas trop puissant.
Toujours couvrir les yeux de l’enfant.



Footnotes
Ref Notes
1

La benzylpénicilline procaïne peut être remplacée par la pénicilline procaïne forte (PPF), aux mêmes doses. Ces deux pénicillines NE DOIVENT JAMAIS ÊTRE UTILISÉES PAR VOIE IV.

[ a b ]
2

La ceftriaxone est contre-indiquée chez les nouveau-nés présentant un ictère.

3

En raison du risque de nécrose locale, la cloxacilline doit être administrée en perfusion IV dans du glucose à 5% ou du chlorure de sodium à 0,9% en 30-60 minutes (ou à défaut, en IV lente en 5 minutes minimum).

4

Une antibiothérapie administrée en cours de travail lors d’une rupture prolongée des membranes (Chapitre 4, Section 4.9.3) réduit le risque de septicémie pour le nouveau-né. La couverture est considérée comme efficace si au moins 2 doses ont été admi nistrées à 4 heures d’intervalle pendant le travail.

5

La mesure de la glycémie est réali ée sur prélèvement de sang capillaire, au niveau des parties latérales du talon, à l’aide d’une lancette pour nourrisson ou aiguille 24G. Cette technique est utilisée pour d’autres examens comme la mesure de l’hémoglobine par HemoCue.