11.4 Complications du post-partum

11.4.1 Hémorragie utérine

Normalement, les lochies n'excèdent pas en volume celui de règles normales. Si les pertes sont plus abondantes, évoquer une rétention placentaire et/ou une endométrite.

Si une rétention placentaire est suspectée :
– Curage digital ou aspiration manuelle ou curetage très prudent sous antibiothérapie (Chapitre 9).

– Antibiothérapie pendant 5 jours :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline)
Cp dans la proportion 8:1 : 3000 mg par jour soit 2 cp à 500/62,5 mg 3 fois par jour
Cp dans la proportion 7:1 : 2625 mg par jour soit 1 cp à 875/125 mg 3 fois par jour
ou
amoxicilline PO : 3 g/jour à diviser en 3 prises + métronidazole PO : 1,5 g/jour à diviser en 3 prises

11.4.2 Complications infectieuses

Rechercher une complication infectieuse devant une fièvre supérieure à 38°C pendant plus de 48 heures.

Endométrite et salpingite puerpérale

– Fièvre en général élevée.

– Douleurs abdomino-pelviennes, lochies fétides ou purulentes.

– A l'examen : utérus volumineux, mou, douloureux à la mobilisation, empâtement des culs-de- sac.

– Hospitaliser et administrer une antibiothérapie :
amoxicilline/acide clavulanique IV (dose exprimée en amoxicilline) : 3 g/jour à diviser en 3 injections
+ gentamicine IM : 3 à 5 mg/kg/jour en une injection
ou
ampicilline IV : 6 g/jour à diviser en 3 injections
+ métronidazole IV : 1,5 g/jour à diviser en 3 perfusions
+ gentamicine IM : 3 à 5 mg/kg/jour en une injection
Poursuivre ce traitement 48 heures après disparition de la fièvre. Pas de relais per os2.

– Dans les formes mineures débutantes (absence de fièvre, douleurs légères), un traitement ambulatoire est possible :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline) pendant 5 à 7 jours
Cp dans la proportion 8:1 : 3000 mg par jour soit 2 cp à 500/62,5 mg 3 fois par jour
Cp dans la proportion 7:1 : 2625 mg par jour soit 1 cp à 875/125 mg 3 fois par jour 

– Rechercher une rétention placentaire résiduelle, à évacuer après 24 à 48 heures d’anti - biothérapie. Si la patiente est instable au plan hémodynamique du fait d’une hémorragie ou de l’infection, l’évacuation utérine doit être réalisée en urgence.

Abcès pelvien ou péritonite

Complication d'une endométrite/salpingite puerpérale non traitée.
– Défense, voire contracture abdominale, arrêt du transit, masse pelvienne.
– Traitement chirurgical : laparotomie ou, en cas d'abcès isolé du cul-de-sac de Douglas, colpotomie permettant de drainer l'abcès.
– Même antibiothérapie que pour que les endométrites et salpingites puerpérales.

Autres complications infectieuses

– Abcès de paroi en cas de césarienne.
– Lymphangite et abcès du sein (Section 11.4.3).
– Pyélonéphrite (Chapitre 4, Section 4.2.7).

Remarque : face à une fièvre, réaliser systématiquement un test de dépistage du paludisme dans les zones où le paludisme est endémique.

11.4.3 Complications mammaires

Crevasses du mamelon

– Erosion du mamelon et douleur intense au début de la tétée. Absence de fièvre (sauf en cas de lymphangite associée).
– Nettoyer à l'eau propre et au savon avant et après chaque tétée ; sécher soigneusement.
– Observer une tétée et corriger si nécessaire la position. Une mauvaise préhension du sein est souvent à l’origine des crevasses.

Engorgement mammaire

– Douleur bilatérale, 2 à 3 jours après l'accouchement, seins durs et douloureux.
– Compresses chaudes (avant la tétée), expression manuelle douce (avant la tétée si l'enfant est incapable de prendre le sein qui est trop tendu ou après la tétée pour finir de vider le sein) ; augmenter la fréquence des tétées.
Pour l’expression manuelle, se référer à l’Annexe 3, Section 3.2.
– L'engorgement régresse en 24 à 48 heures.

Lymphangite

Inflammation d'un canal galactophore

– Douleur unilatérale, 5 à 10 jours après l'accouchement. Placard rouge, chaud, douloureux, bien délimité, sans fluctuation ; fièvre élevée, possible adénopathie axillaire associée. Le lait recueilli sur une compresse ne contient pas de pus.
– Vider le sein en faisant téter fréquemment l'enfant du côté atteint. Si la tétée est trop douloureuse pour la mère, suspendre provisoirement l'allaitement du côté douloureux (mais vider manuellement le sein) et poursuivre l'allaitement avec l'autre sein.
– Antalgique systématique (paracétamol PO : 3 g/jour à diviser en 3 prises).

Mastite

Infection du sein

– Infection unilatérale, avec ganglion satellite ; sein chaud, rouge, douloureux, issue de pus par le mamelon, parfois fièvre.
– Suspendre provisoirement l'allaitement du côté infecté, vider manuellement et soigneusement le sein infecté et administrer un antibiotique à visée anti-staphylococcique : 
cloxacilline PO : 3 g/jour à diviser en 3 prises pendant au moins 7 jours.
– Antalgique systématique (paracétamol PO : 3 à 4 g/jour à diviser en 3 à 4 prises).
– Le traitement antibiotique peut permettre d'éviter la formation d’un abcès du sein, qui nécessite une incision/drainage. Le drainage d'un abcès collecté est une urgence car l'abcès peut s'étendre rapidement.

11.4.4 Pertes urinaires

– Rechercher une éventuelle fistule vésico-vaginale en particulier après un accouchement difficile à domicile, après un travail prolongé.
– S’il existe une fistule : Chapitre 7, Section 7.2.5.
– S’il n’y a pas de fistule, il s’agit vraisemblablement d’une incontinence urinaire du postpartum : proposer des exercices de renforcement du plancher pelvien.

L’incontinence urinaire du post-partum est plus fréquente chez les grandes multipares, après un accouchement par forceps ou ventouse et en cas de macrosomie. Elle disparait habituellement dans les 3 mois avec des exercices de renforcement du plancher pelvien.

11.4.5 Troubles psychiques

" Baby blues"

Ce syndrome survient dans les jours qui suivent l’accouchement et dure habituellement 2 semaines.
Il se caractérise par une humeur instable, des pleurs, une irritabilité, des préoccupations anxieuses centrées sur l’enfant, des doutes sur les capacités à être une « bonne mère », associés à des troubles du sommeil, de l’appétit et de la concentration.
Ces troubles s’atténuent en général en quelques jours. La réassurance, le soutien familial et un suivi pour s’assurer que la patiente ne développe pas de dépression est habituellement suffisant.

Dépression du post-partum

Souvent sous-évaluée, la dépression du post-partum s’installe dans les semaines qui suivent l’accouchement et peut prendre une forme très sévère.
Les symptômes caractéristiques d’une dépression sont une tristesse, des pleurs très fréquents, une perte de confiance en soi, des préoccupations constantes pour l’enfant (ou au contraire une sensation d’indifférence), un sentiment d’incompétence maternelle et de culpabilité (voire des pensées agressives à l’égard de l’enfant) associés à des troubles du sommeil et de l’appétit. Ces symptômes persistent plus de 2 semaines et s’aggravent progressivement, conduisant à un état d’épuisement.
L’entretien doit rechercher d’éventuelles idées suicidaires et évaluer la capacité et le souhait de la mère de prendre soin de l’enfant (la dépression peut avoir un retentissement sur le développement de l’enfant).
Une attitude compréhensive et rassurante ainsi qu’une aide de l’entourage pour les activités quotidiennes sont indispensables.
Un traitement antidépresseur peut être nécessaire (choisir un antidépresseur compatible avec l’allaitement, qui doit être poursuivi autant que possible). Se référer au Guide clinique et thérapeutique, MSF.

Remarque : la mortalité périnatale est associée à une augmentation des taux de dépression du post-partum.

Psychose du post-partum

Elle survient moins fréquemment et se caractérise par l’apparition de symptômes psychotiques après l’accouchement.
Ces symptômes incluent irritabilité, humeur très instable, idées délirantes, hallucinations, comportements désorganisés, bizarres ou parfois violents.
La patiente doit être adressée immédiatement à un médecin. Un traitement antipsychotique et le plus souvent une hospitalisation sont nécessaires. Se référer au Guide clinique et thérapeutique, MSF.