11.5 Contraception


Le choix de la méthode contraceptive dépend des indications ou contre-indications médicales1  et du choix de la patiente en fonction de son mode de vie.

Les examens cliniques indispensables sont :
Pour une contraception hormonale : mesure de la pression artérielle. Les oestroprogestatifs sont contre-indiqués en cas d’hypertension artérielle mais les progestatifs seuls (oraux et implants) peuvent être utilisés.
Pour un dispositif intra-utérin : examen au speculum et toucher vaginal. La pose d'un dispositif intra-utérin est contre-indiquée en cas d'infection pelvienne. Dans ce cas, l’insertion est réalisée après la guérison.

Dans les deux cas, exclure une grossesse (en cas de doute, réaliser un test de grossesse).

Aucun autre examen biologique n'est requis pour prescrire une contraception.

11.5.1 Méthodes contraceptives

Allaitement

L'allaitement constitue une méthode contraceptive temporaire et efficace (> 98%) mais uniquement si toutes ces conditions sont réunies :
– allaitement exclusif au sein d’un enfant de moins de 6 mois ;
– intervalle entre chaque tétée inférieur à 6 heures ;
– persistance de l'aménorrhée.

Contraception hormonale

Il existe plusieurs produits qui diffèrent par leur voie d’administration, composition ou durée d’action (Tableau 11.1).

Tableau 11.1 - Contraception hormonale

Type

Exemples

Oestroprogestatifs oraux

Ethinyloestradiol/lévonorgestrel (Microgynon®, Minidril®, etc.)

Progestatifs seuls


  • Microprogestatifs oraux
Lévonorgestrel (Microlut®, Microval®, Norgeston®, etc.) ou désogestrel
  • Progestatifs injectables
Médroxyprogestérone (Depo-Provera®, etc.)
  • Implants progestatifs (contraception de longue durée)
Lévonorgestrel (Microlut®, Microval®, Norgeston®, etc.) ou désogestrel

Dispositif intra-utérin

Ce dispositif au cuivre inséré dans l’utérus permet une contraception de longue durée.

Préservatifs

Les préservatifs masculins et féminins, en plus de leur effet contraceptif, sont la seule méthode de protection contre le HIV et les autres infections sexuellement transmissibles.
Ils doivent être proposés systématiquement en complément des autres méthodes, comme méthode de protection contre les infections sexuellement transmissibles.

Stérilisation

La stérilisation (féminine par ligature tubaire bilatérale ou masculine par vasectomie) est irréversible.
Si la stérilisation est envisagée, s’informer de la réglementation nationale (critères d’éligibilité, etc.).
Les patientes doivent être clairement informées du caractère définitif de la stérilisation et des alternatives possibles (méthodes efficaces de longue durée comme le dispositif intrautérin ou les implants contraceptifs). Dans tous les cas, un consentement écrit est requis pour réaliser l’intervention.

La stérilisation féminine peut être réalisée au cours d’une césarienne ou par mini-laparotomie après un accouchement.

11.5.2 Chez une femme qui allaite

Si toutes les conditions ne sont pas réunies pour que l’allaitement soit une méthode contraceptive efficace, proposer l’une des méthodes suivantes.

Contraception hormonale

– Les progestatifs oraux doivent être débutés à partir de la sixième semaine après l'accouchement. Toutefois, s'ils constituent la seule forme de contraception disponible ou acceptable, ils peuvent être débutés 21 jours après l'accouchement.

– Les implants progestatifs et les progestatifs injectables peuvent être utilisés à partir de la sixième semaine après l'accouchement. Toutefois, si une femme ne peut être revue après 6 semaines (populations nomades p.ex.) ou s'ils constituent la seule forme de contraception disponible ou acceptable, les implants progestatifs ou les progestatifs injectables peuvent être utilisés dès que l'opportunité se présente, y compris immédiatement après l'accouchement.

– Eviter les oestroprogestatifs pendant les 6 mois qui suivent l'accouchement. Toutefois, s'ils constituent la seule forme de contraception disponible ou acceptable, ils peuvent être utilisés plus tôt, mais pas avant la fin des 6 premières semaines après l'accouchement.

Dispositif intra-utérin

Le dispositif intra-utérin peut être inséré dans les premières 48 heures suivant l’accouchement (après la délivrance placentaire) ou à partir de la quatrième semaine après l’accouchement.

11.5.3 Chez une femme qui n'allaite pas

Contraception hormonale

La contraception hormonale est débutée à partir du Jour 21. Si une femme ne peut être revue après 21 jours (populations nomades p.ex.), les implants progestatifs ou les progestatifs injectables peuvent être utilisés dès que l'opportunité se présente, y compris immédiatement après l'accouchement.

Dispositif intra-utérin

Comme pour une femme qui allaite (Section 11.5.2).

11.5.4 Situations particulières

Infection par le HIV

L’utilisation de préservatifs permet d’éviter la transmission du HIV à un partenaire, une réinfection par d’autres souches virales du HIV si le partenaire est lui-même séropositif, d’autres infections sexuellement transmissibles. Elle est donc systématique chez les patientes infectées par le HIV.

Cependant, l’utilisation du préservatif n’est pas toujours optimale, il est donc recommandé d’utiliser une autre méthode contraceptive efficace en plus du préservatif pour prévenir une grossesse non désirée. Plusieurs méthodes contraceptives sont possibles.

Voir aussi la section suivante, Traitement par un inducteur enzymatique.

Traitement par un inducteur enzymatique

Chez les patientes traitées par rifampicine et rifabutine, certains antirétroviraux (éfavirenz, névirapine p.ex.), certains anti-épileptiques (carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital) : privilégier le dispositif intra-utérin ou un progestatif injectable car les inducteurs enzymatiques réduisent l’efficacité des implants et contraceptifs oraux3.

Après avortement

La contraception peut être débutée immédiatement : contraception hormonale ou dispositif intra-utérin en l'absence d'infection pelvienne.

Contraception d’urgence

Toute patiente doit être informée et avoir accès à la contraception d'urgence si nécessaire :

lévonorgestrel PO (1,5 mg dose unique), le plus rapidement possible après un rapport non ou mal protégé (dans les 72 heures de préférence et jusqu'à 120 heures ou 5 jours4).
Cette contraception d'urgence ne présente aucune contre-indication ; elle peut être utilisée que la femme allaite ou non.
La dose de lévonorgestrel doit être doublée (3 mg dose unique) chez les femmes sous inducteur enzymatique5.
ou
– dispositif intra-utérin, à insérer dans les 5 jours suivant le rapport non ou mal protégé.



Footnotes
Ref Notes
1

Pour plus d’informations : Organisation mondiale de la Santé. Critères de recevabilité pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives, quatrième édition, 2011.
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/9789241563888/fr/