12.2 Méthode médicamenteuse


L’association mifépristone + misoprostol est plus efficace que le misoprostol seul1 et permet de réduire le nombre de doses de misoprostol nécessaires, limitant ainsi ses effets indésirables.

Le service doit être organisé pour réaliser (ou référer facilement en vue de réaliser) une aspiration manuelle par le vide en cas d’échec de la méthode médicamenteuse (grossesse évolutive) ou de complication (hémorragie importante, expulsion incomplète).

12.2.1 Contre-indications

– Troubles de la coagulation : dans ce cas, préférer l’aspiration manuelle par le vide.
– Insuffisance surrénale chronique et asthme sévère non contrôlé par un traitement (pour la mifépristone seulement).

Remarque : la mifépristone et le misoprostol ne sont pas indiqués pour interrompre une grossesse extra-utérine ou une grossesse molaire.

12.2.2 Protocole

Le traitement comprend :

– L’association de deux médicaments abortifs :
mifépristone PO : 200 mg dose unique
puis, 36 à 48 heures après :
misoprostol par voie sublinguale ou vaginale dans le cul-de sac postérieur : 800 microgrammes
Les saignements et crampes doivent commencer dans les 1 à 3 heures. En l’absence de saignements dans les 3 heures, administrer des doses supplémentaires de misoprostol : 400 microgrammes toutes les 3 heures si nécessaire, jusqu'à ce que l'expulsion commence ; maximum 4 doses supplémentaires.
Si la mifépristone n'est pas disponible ou contre-indiquée, le misoprostol est administré seul comme ci-dessus.

ET

– Un antalgique ou une association d’antalgiques1  :
ibuprofène PO : 800 mg toutes les 8 heures (max. 2400 mg/jour), à débuter avec le misoprostol et à poursuivre après l’expulsion si nécessaire, jusqu’à 3 jours maximum.
Si insuffisant, ajouter :
codéine PO : 30 à 60 mg toutes les 6 heures (maximum 240 mg/jour)
ou
tramadol PO : 50 à 100 mg toutes les 6 heures (maximum 400 mg/jour)
En cas de nausées/vomissements (pas systématiquement) :
métoclopramide PO : 5 mg/dose chez les femmes < 60 kg ; 10 mg/dose chez les femmes > 60 kg. Respecter un intervalle d'au moins 6 heures entre chaque dose.

En pratique :
La mifépristone est donnée sous observation directe puis la patiente rentre chez elle. Les médicaments antalgiques ne sont pas nécessaires à ce stade.

Puis, selon le contexte :
– le misoprostol est remis à la patiente pour être pris à domicile 48 heures après (4 comprimés à 200 microgrammes pour la première dose et une ou plusieurs doses supplémentaires (2 comprimés à 200 microgrammes, maximum 8 comprimés supplémentaires). Dans ce cas, le protocole doit être expliqué clairement ;
ou
– la patiente revient dans le service pour prendre le misoprostol. Pour les grossesses entre 12 et 14 semaines, la femme doit rester dans le service jusqu’à l’expulsion du foetus.

En plus du misoprostol, donner les médicaments antalgiques.

12.2.3 Information à la patiente

Avant l'administration de médicaments, informer la patiente que :
– Le taux de réussite de l'avortement médicamenteux est proche de 95%. En cas d'échec du traitement, une aspiration sera effectuée.
– La mifépristone et le misoprostol peuvent avoir un effet tératogène (cette information doit être connue, au cas où la patiente change d'avis après avoir pris les médicaments ou si le traitement échoue).
– L’avortement commence quelques heures après la première dose de misoprostol et se termine dans les 24 à 48 heures. Très rarement, l’évacuation de l’utérus prend jusqu’à 2 semaines.
– Des crampes et saignements vont survenir et durer normalement quelques jours, jusqu'à ce que la grossesse soit interrompue. Les saignements importants ont lieu 2 à 5 heures après la prise du misoprostol ; ils s’atténuent ensuite dans les 24 heures et ne doivent pas dépasser 48 heures. Des saignements légers persistent ensuite pendant 1 à 2 semaines.
– Le misoprostol peut provoquer, surtout en cas de prises répétées : des nausées, une diarrhée et une fièvre qui ne doit pas persister plus de 24 heures après la prise du médicament.
– Il est nécessaire de consulter immédiatement en cas de signes de danger : douleur sévère ou saignement très important, écoulement vaginal nauséabond, fièvre de plus de 24 heures.
– Les règles reprennent au bout de 4 à 8 semaines mais le retour de la fertilité est très rapide, l’ovulation pouvant survenir dans les 2 semaines qui suivent l’avortement.

A propos de la contraception, selon la méthode retenue, informer la patiente que :
– La contraception hormonale sera débutée le jour de la prise du misoprostol.
– La pose d’un dispositif intra-utérin sera réalisée après l’expulsion complète à la consultation post-avortement, en l’absence d’infection pelvienne associée.

12.2.4 Consultation post-avortement

Une consultation clinique systématique est recommandée 10 à 14 jours après l'administration de la mifépristone pour :
– Confirmer que l'avortement est complet ;
– Diagnostiquer et traiter d’éventuelles complications ;
– Fournir une contraception si cela n’a pas été fait lors de l’intervention. Un dispositif intrautérin peut être posé si l’avortement complet est confirmé.

La confirmation que l’avortement est complet repose sur des arguments cliniques : saignement en quantité suffisante, disparition des signes de grossesse, retour de l'utérus à sa taille normale.
En cas de doute :
– Confirmer l’évacuation complète par échographie, si disponible.
– Ne pas effectuer un test de grossesse car il reste positif jusqu'à un mois après l'avortement.

En l'absence de saignement ou en cas de saignement minime, suspecter un échec de l'avortement sur grossesse intra-utérine mais aussi une grossesse extra-utérine.

En cas d’avortement incomplet, se référer au Chapitre 2, Section 2.1.3.

En cas de grossesse extra-utérine, se référer au Chapitre 2, Section 2.2.3.

En cas de poursuite de la grossesse, effectuer une aspiration manuelle par le vide (Chapitre 9, Section 9.5).



Footnotes
Ref Notes
1

Ces doses peuvent être utilisées chez les adultes et adolescents de plus de 12 ans.