2.1 Avortement


Interruption de la grossesse, spontanée (fausse couche) ou provoquée, avant 22 semaines d’aménorrhée.

Les avortements provoqués sont souvent réalisés dans de mauvaises conditions dans les pays où l’interruption volontaire de grossesse est illégale (non aseptiques, avec des substances ou du matériel inadéquats, sans assistance de personnel de santé qualifié, etc.).
Les complications de ces avortements (hémorragie, traumatisme, infection sévère) sont fréquentes et peuvent mettre en jeu le pronostic vital.
Pour la réalisation d’une interruption volontaire de grossesse, se référer au Chapitre 12.

2.1.1 Diagnostic

Signes et symptômes

– Menace d’avortement ou grossesse arrêtée : saignements minimes, douleurs pelviennes, col fermé.
– Avortement incomplet : saignements plus ou moins abondants, douleurs abdominopelviennes, contractions utérines, expulsion de produits de conception, col ouvert.
– Des lésions traumatiques vaginales ou cervicales ou la présence de corps étrangers sont fortement suggestives d’un avortement provoqué non médicalisé : rechercher des complications, notamment infectieuses.

Examens complémentaires

– Un test de grossesse est utile si l’interrogatoire et l’examen clinique ne sont pas concluants.
– L’échographie est utile pour confirmer un arrêt de grossesse et la présence de résidus après un avortement incomplet.

2.1.2 Diagnostics différentiels

Les principaux diagnostics différentiels sont : grossesse extra-utérine, cervicite, ectropion (éversion de la muqueuse cervicale plus fragile et pouvant saigner facilement au contact, notamment après un toucher vaginal ou un rapport sexuel), polype cervical, saignement utérin fonctionnel.

2.1.3 Conduite à tenir

Menace d'avortement

– Mettre au repos. Soit la menace disparaît, soit l’avortement est inéluctable.
– Rechercher une possible cause infectieuse (paludisme, infections sexuellement transmissibles) et la traiter.
– Traiter la douleur selon son intensité.

Avortement en cours ou incomplet

– Prendre le pouls et la pression artérielle, la température, évaluer l’importance des saignements.
– Traiter la douleur selon son intensité.
– Retirer du vagin et du col les produits de conception visibles.
– Si présents, éliminer les corps étrangers, nettoyer les plaies, vérifier et/ou mettre à jour la vaccination antitétanique (Tableau 2.1).

Tableau 2.1 - Prévention antitétanique

Statut vaccinal

Avortement spontané

Avortement provoqué non médicalisé, avec plaie ou corps étranger

Absence de vaccination
ou
Statut vaccinal inconnu

Commencer la vaccination antitétanique

Commencer la vaccination antitétanique
+
Immunoglobulines humaines antitétaniques

Vaccination incomplète

Rappel antitétanique

Rappel antitétanique
+
Immunoglobulines humaines antitétaniques

Vaccination complète
Date du dernier rappel :



< 5 ans

Aucune prévention Aucune prévention

5 à 10 ans

Aucune prévention Rappel antitétanique

> 10 ans

Rappel antitétanique Rappel antitétanique
+
Immunoglobulines humaines antitétaniques


– En cas de signes d’avortement septique (fièvre, douleurs abdominales, utérus sensible, pertes fétides), associer :
amoxicilline/acide clavulanique IV (dose exprimée en amoxicilline) : 3 g/jour à diviser en 3 injections espacées de 8 heures +  gentamicine IM : 3 à 5 mg/kg/jour en une injection
ou
ampicilline IV : 6 g/jour à diviser en 3 injections espacées de 8 heures +  métronidazole IV : 1,5 g/jour à diviser en 3 perfusions espacées de 8 heures +  gentamicine IM : 3 à 5 mg/kg/jour en une injection

Poursuivre ce traitement jusqu’à disparition de la fièvre (au minimum pendant 48 heures) puis prendre le relais avec :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline) pour compléter 5 jours de traitement
Cp dans la proportion 8:1 : 3000 mg par jour soit 2 cp à 500/62,5 mg 3 fois par jour
Cp dans la proportion 7:1 : 2625 mg par jour soit 1 cp à 875/125 mg 3 fois par jour
ou
amoxicilline PO : 3 g/jour à diviser en 3 prises +  métronidazole PO : 1,5 g/jour à diviser en 3 prises pour compléter 5 jours de traitement
En cas d’infection très sévère (utérus perforé infecté, péritonite), poursuivre le traitement 10 jours.

– En cas d’hémorragie importante :
• Poser une voie veineuse de gros calibre (16-18G) et perfuser du Ringer lactate.
• Surveiller étroitement : pouls, tension artérielle, saignements.
• En prévision d’une transfusion, déterminer le groupe de la patiente et sélectionner des donneurs potentiels ou vérifier la disponibilité en sang. En cas de transfusion, le sang doit obligatoirement avoir été testé (HIV-1, HIV-2, hépatite B, hépatite C et syphilis).

– Evacuation utérine :

Avant 10 semaines d'aménorrhée :
L’expulsion est souvent complète, l’évacuation utérine est en général inutile.
Surveiller les pertes sanguines, n’évacuer l’utérus qu’en cas de saignements importants.

Entre 10 et 12 à 14 semaines d'aménorrhée1  :
L’évacuation utérine est plus souvent nécessaire en raison de rétention de produits de conception, source de saignements et d’infection. S’il faut évacuer l’utérus, trois méthodes sont possibles :
• Méthodes instrumentales :
 - aspiration manuelle par le vide (Chapitre 9, Section 9.5)
 ou
 - curetage (Chapitre 9, Section 9.6).
L’aspiration sous anesthésie locale est la méthode de choix1. Elle est techniquement plus facile à réaliser, moins traumatique et moins douloureuse que le curetage.
• Méthode médicamenteuse :
L’utilisation du misoprostol en une dose unique (400 microgrammes par voie sublinguale ou 600 microgrammes PO)2,3 peut permettre d’éviter le geste opératoire. Il existe cependant un risque d’échec, d’autant plus important que la grossesse est avancée. L’efficacité du traitement (c.-à-d. la vacuité utérine) doit être vérifiée dans les jours suivant la prise. En cas d’échec, le recours à la méthode instrumentale est inévitable.

Au-delà de 12 à 14 semaines d'aménorrhée :
Il faut être patient, laisser la poche des eaux intacte, laisser le travail se faire. Le placenta est le plus souvent évacué avec le foetus. Une partie du placenta peut être retenue. En cas de doute à l’examen du placenta ou en cas d’hémorragie, effectuer un curage digital rapidement après l’expulsion. Ce geste, s’il est différé, devient impossible en raison de la rétraction du col. Il peut alors être nécessaire de pratiquer un curetage (Chapitre 9, Section 9.6), avec un risque important de perforation utérine.

– Prévoir ensuite une supplémentation en fer + acide folique ou, en cas d’anémie sévère, une transfusion sanguine.

– Rechercher une possible cause infectieuse (paludisme, infections sexuellement transmissibles) et la traiter.



Footnotes
Ref Notes
1

L’âge gestationnel est estimé sur la date des dernières règles et la taille de l’utérus. L’évacuation de l’utérus par aspiration ou l’utilisation de misoprostol sont en général recommandés jusqu'à 12 semaines. Toutefois, l'estimation de l'âge gestationnel étant souvent approximative, il est possible d'utiliser ces méthodes jusqu’à un âge estimé de 14 semaines d’aménorrhée.