3.1 Placenta praevia


Insertion anormale du placenta situé sur le segment inférieur au lieu d’être fixé sur le fond utérin.

Les principaux facteurs de risque de placenta praevia sont la multiparité et un antécédent de césarienne.

Même dans de bonnes conditions (possibilité de transfusion, milieu chirurgical de qualité), la mortalité maternelle et foetale est importante et le risque d’hémorragie du post-partum est élevé.

3.1.1 Différents types de placenta praevia

On distingue 4 types de placenta praevia :

– Le placenta praevia totalement recouvrant (Figure 3.1a), qui obstrue entièrement l’orifice interne du col.

– Le placenta praevia partiellement recouvrant qui obstrue partiellement l’orifice interne du col.

Dans ces 2 cas, l’accouchement par voie basse est impossible.

– Le placenta praevia marginal (Figure 3.1b), qui atteint l’orifice interne sans le recouvrir.

– Le placenta praevia latéral, qui est inséré sur le segment inférieur mais à plus de 2 cm de l’orifice interne.


Figures 3.1 - Placenta praevia

3.1.2 Diagnostic

Signes et symptômes

Chez une femme enceinte de plus de 5 mois :
– Hémorragie brutale de sang rouge associée à des contractions utérines (que la femme ne ressent pas toujours).
– Présentation souvent élevée, refoulée par le placenta ; utérus souple.
– Bruits du coeur foetal perçus en général.
– L’examen au spéculum montre du sang s’écoulant par le col.
– Eviter le toucher vaginal pour ne pas déclencher d’hémorragie massive (ou le réaliser au bloc opératoire où peut être effectuée une césarienne en urgence si nécessaire).
Si un toucher vaginal est réalisé, il peut mettre en évidence une déviation du col et une déformation du segment inférieur par le placenta praevia. On ne perçoit pas le contact dur de la présentation foetale, mais une masse spongieuse, le « matelas placentaire » qui est perçu dans toute la surface ou sur une partie du col.
Dès que le diagnostic est posé, ne plus refaire de toucher vaginal.

Echographie

L’échographie est la méthode de référence pour diagnostiquer un placenta praevia.
Elle permet :
– d’éviter le toucher vaginal ;
– de déterminer si le placenta couvre ou non le col, ce qui permet de choisir la voie d’accouchement.

3.1.3 Conduite à tenir

– Poser une voie veineuse de gros calibre (cathéter 16-18G) et perfuser du Ringer lactate.

– Mesurer le pouls et la pression artérielle ; évaluer l’importance des saignements.

– Selon l’importance de l’hémorragie, se préparer à une éventuelle transfusion :
• déterminer le groupe de la patiente ;
• sélectionner des donneurs potentiels ou vérifier la disponibilité en sang ;
• en cas de transfert, la femme doit être accompagnée de membres de sa famille susceptibles de donner du sang ;
• le sang doit obligatoirement avoir été testé (HIV-1, HIV-2, hépatite B, hépatite C et syphilis) avant d’être transfusé.

– En cas d’utérus cicatriciel ou d’antécédent de placenta praevia, penser à un possible placenta accreta et se préparer à réaliser une hystérectomie.

Le travail n’est pas déclenché et l’hémorragie est légère à modérée

– Repos et surveillance : une hémorragie massive soudaine est toujours possible même si les saignements s’arrêtent totalement.

– En cas de placenta recouvrant (total ou partiel) :

  • La patiente doit rester hospitalisée ou être installée à proximité d’une structure SONUC.
  • Prolonger la grossesse si possible jusqu’à 34 SA au moins (envisager l’administration de dexaméthasone pour accélérer la maturation pulmonaire foetale, Chapitre 4, Section 4.10.2).
  • Réaliser une césarienne :
    • entre 34 et 37 SA, malgré la prématurité en cas de situation instable (saignements répétés) ;
    • après 37 SA si après un épisode isolé, le saignement s’est arrêté.

Le travail n’est pas déclenché et l’hémorragie est importante

– Tenter une tocolyse pour réduire contractions et saignements (Chapitre 4, Section 4.10.2).
– Simultanément, se préparer à une césarienne (quelle que soit la position du placenta et la viabilité foetale) au cas où l’hémorragie persiste ou en cas d’hémorragie massive non contrôlée (césarienne de sauvetage maternel).
– En périphérie, organiser un transfert en structure SONUC. Attention au risque d’aggravation de l’hémorragie si les conditions de transport sont difficiles.

Le travail est déclenché

– Le placenta est recouvrant et/ou l’hémorragie est importante : césarienne.
– Le placenta est non recouvrant et l’hémorragie est peu importante : tenter un accouchement par voie basse ; rompre les membranes dès qu’elles sont accessibles, de manière à ce que la tête foetale comprime les vaisseaux placentaires et interrompe le saignement.
Attention : se préparer à une hémorragie de la délivrance, fréquente dans tous les types de placenta bas inséré, liée à la moins bonne rétraction du segment inférieur sur lequel s’est inséré le placenta. Ne pas hésiter à effectuer délivrance artificielle et révision utérine. Administrer préventivement de l’oxytocine (Chapitre 8, Section 8.1).