3.4 Diagnostic des saignements au cours de la deuxième moitié de la grossesse (synthèse)


Tableau 3.1 - Orientation étiologique


Placenta praevia

Hématome retro-placentaire

Rupture utérine

Antécédents


  • Grossesse gémellaire
  • Césarienne
  • Saignements lors d’une grossesse antérieure
  • Pré-éclampsie
  • Primipare
  • Traumatisme
  • Travail long
  • Primipare
  • Dystocie
  • Multipare (> 6)
  • Césarienne
  • Abus d’utérotonique
Signes cliniques

Saignements

  • Sang rouge
  • Saignements indolores, spontanés ou après toucher vaginal ou après rapports sexuels
  • Saignements sans signe d’alerte
  • Hémorragie peu abondante de sang noir ou hémorragie soudaine de sang rouge
  • Saignements accompagnés d’une douleur sévère et constante dans l’utérus et le bas du dos

Variable

Choc hémorragique

  • Perte de sang visible
  • Choc proportionnel à l’importance de l’hémorragie
  • Perte de sang pas toujours visible
  • Choc non proportionnel à l’importance de l’hémorragie extériorisée (saignement intra-abdominal rétroplacentaire)
  • Hémorragies diffuses
  • Perte de sang pas toujours visible
  • Choc non propor- tionnel à l’importance de l’hémorragie extériorisée (saignement intra-abdominal)

Utérus

  • Utérus souple
  • Contractions intermit- tentes, si présentes
  • Fœtus en position haute et mobile
  • Contraction douloureuse et continue (utérus « de bois »)
  • Position fœtale difficile à déterminer (car utérus dur et présence d’hématome)

Fœtus parfois expulsé dans l’abdomen : utérus rétracté en boule, fœtus senti sous la peau

Toucher vaginal

Placenta souple et spongieux

Ne réaliser qu’un seul toucher vaginal prudent, si l’échographie n’est pas disponible.

Col souvent fermé

Le toucher vaginal n’aide pas à diagnostiquer un hématome rétro- placentaire.


Bruits du cœur fœtal

Normaux en l’absence de choc maternel

Absents ou faibles

Absents ou faibles