4.10 Menace d’accouchement prématuré


Regular uterine contractions and cervical changes before 37 weeks LMP.

4.10.1 Facteurs déclenchants

– Rupture prématurée des membranes
– Infection, fièvre
– Pathologie de la grossesse : pré-éclampsie, hydramnios, placenta praevia
– Malnutrition
– Grossesse multiple
– Béance du col, immaturité utérine de la jeune primipare

4.10.2 Conduite à tenir

– Rechercher systématiquement un paludisme (test rapide) et une infection urinaire (bandelette réactive) ; traiter les causes apparentes.

– Laisser accoucher :
• Si la grossesse est > 34 SA et si la poche des eaux est rompue.
• Si le travail est trop avancé pour être enrayé (col effacé, dilaté de 4 cm), quel que soit le terme.
• Si le pronostic vital maternel est en jeu (très mauvais état général, pré-éclampsie, éclampsie, hématome rétro-placentaire, etc.), quel que soit le terme.
• Si le foetus est mort, après plusieurs contrôles de l’absence des bruits du coeur et des mouvements foetaux ou après échographie confirmant la mort du foetus.

– Dans les autres cas, tenter d’arrêter les contractions :
• Repos strict, en milieu médicalisé. Le seul repos suffit dans les formes mineures (contractions sans modification du col).
• Tocolyse :
L’objectif principal de la tocolyse est de gagner du temps pour permettre de réaliser une corticothérapie de maturation pulmonaire foetale :

nifédipine PO
(capsule à libération
immédiate
à 10 mg)

10 mg à répéter toutes les 15 minutes si les contractions persistent (maximum 4 doses ou 40 mg), puis 20 mg toutes les 6 heures

Ne jamais administrer par voie sublinguale (risque d’hypoperfusion placentaire et de mort fœtale), toujours par voie orale.

ou, à défaut

salbutamol
perfusion IV
(ampoule à 0,5 mg)

Le salbutamol IV a de nombreuses contre-indications, se référer au guide Médicaments essentiels, MSF.

Diluer 5 mg (10 ampoules à 0,5 mg) dans 500 ml de glucose à 5% ou de chlorure de sodium à 0,9% pour obtenir une solution à 10 microgrammes/ml. Débuter la perfusion à  un débit de 15 à  20 microgrammes/minute (30 à   40 gouttes/minute).
Si les contractions persistent, augmenter le débit à 10 à 20 gouttes/minute toutes les 30 minutes jusqu'à  l’arrêt  des  contractions.  Ne  pas  dépasser 45 microgrammes/minute (90 gouttes/minute).
Maintenir le débit efficace pendant une heure après l’arrêt des contractions puis le réduire de moitié toutes les 6 heures.
Surveiller régulièrement le pouls maternel, réduire le débit en cas de tachycardie maternelle (> 120/minute).

La durée du traitement est 48 heures, quel que soit le produit utilisé.

Ne pas associer nifédipine et salbutamol.

L’administration de salbutamol IV exige la présence constante de personnel compétent, capable d’assurer la surveillance. Si surveiller la perfusion est impossible, administrer le salbutamol en IM : 0,5 mg toutes les 6 heures pendant 48 heures.

– Préparer le foetus à une naissance prématurée :
Après 26 SA et avant 34 SA, aider la maturation pulmonaire avec dexaméthasone IM : 6 mg toutes les 12 heures pendant 48 heures. En d’infection maternelle

4.10.3 Accouchement prématuré

– Accouchement le plus souvent rapide, souvent en siège.

– Eviter les agressions (thérapeutiques ou de manoeuvre), mais surtout, éviter un travail long. L’expulsion doit être rapide : épisiotomie possible, même si l’enfant est petit ; l’extraction par ventouse est contre-indiquée avant 34 SA, préférer un forceps si nécessité absolue d’extraction instrumentale.

– Prévoir un bon système de réchauffement (méthode kangourou, bonnet) et une réanimation du nouveau-né. Surveiller la température (risque d’hypothermie) et la glycémie (risque d’hypoglycémie).

4.10.4 Prévention

– Traitement des infections et pathologies au cours de la grossesse.

– Repos en cas de facteurs favorisants : grossesse gémellaire, hydramnios, antécédent d’accouchement prématuré, grande multipare fatiguée.