4.11 Mort foetale in utero


Mort foetale au cours du deuxième ou du troisième trimestre de la grossesse, en dehors du travail.

4.11.1 Diagnostic

– Absence ou disparition des mouvements foetaux, motif habituel de la consultation.
– Hauteur utérine insuffisante par rapport à l’âge de la grossesse ou régression de la hauteur utérine par rapport à une consultation précédente.
– Absence des bruits du coeur foetal.
– Parfois, montée laiteuse signifiant l’arrêt de la grossesse.

Aucun de ces signes n’est suffisamment sensible pour prendre une décision rapide et imprudente. Les erreurs sont fréquentes. Répéter l’examen et temporiser. Le diagnostic de certitude est obtenu par l’échographie.

4.11.2 Conduite à tenir

– En l’absence de pathologie mettant en jeu la vie de la mère :
• Traiter une éventuelle pathologie maternelle (anémie, paludisme, etc.).
• Si la mort foetale est certaine : déclencher l’accouchement.
• En cas d’incertitude, revoir la femme régulièrement (p.ex. une fois par semaine) et attendre le déclenchement spontané du travail qui survient en général dans les 15 à 20 jours suivant la mort foetale.

– En présence d’une pathologie mettant en jeu la vie de la mère :
Déclencher l’accouchement en urgence en cas : d’éclampsie, placenta praevia, hématome rétro-placentaire, infection amniotique, pathologie maternelle sévère (p.ex. insuffisance cardiaque majeure).

– Si la poche des eaux est rompue depuis plus de 12 heures : antibiothérapie (Section 4.9.3) et déclenchement du travail.

– Déclenchement du travail :

• Au troisième trimestre si le col est favorable : induction du travail par oxytocine et rupture artificielle des membranes.

• Si le col est défavorable ou au deuxième trimestre :
Utiliser l’association mifépristone si disponible + une prostaglandine :
mifépristone PO : 600 mg/jour en une prise pendant les deux premiers jours suivie le troisième jour d’une prostaglandine aux doses ci-dessous.
ou une prostaglandine seule d’emblée :
misoprostol intravaginal seul, dans le cul-de-sac vaginal postérieur, toutes les 6 heures, jusqu'au déclenchement du travail (max. 3 doses par 24 heures, à renouveler si nécessaire le jour suivant) : 200 microgrammes au deuxième trimestre ou 100 microgrammes au troisième trimestre ou 50 microgrammes au neuvième mois.
ou dinoprostone gel (1 mg dans 3 g de gel) intravaginal : 1 mg dans le cul-de-sac vaginal postérieur toutes les 6 heures, maximum 3 par 24 heures.

• En cas d’antécédent de césarienne et grande multiparité, compte-tenu du risque de rupture utérine :
Privilégier l’association mifépristone + prostaglandine, qui permet de diminuer le nombre de doses de prostaglandine nécessaires.
Réduire de 50% les doses d’oxytocine ou de misoprostol.
Ne pas donner plus de 3 doses au total de misoprostol ou dinoprostone.

– Au cours du travail, en cas de présentation dystocique ou de disproportion foetopelvienne : essayer d’éviter une césarienne, accepter un travail long avec une phase de latence prolongée. Réaliser si besoin une embryotomie. Ne pratiquer de césarienne qu’en dernier recours.
Une césarienne est réalisée d’emblée uniquement en cas de placenta praevia recouvrant et/ou d’hémorragie mettant en danger la vie de la mère ou de rupture utérine.

– Examiner attentivement le placenta (rétention de fragments possible).

– Révision utérine en cas de rétention ou au moindre signe d’hémorragie (troubles de la coagulation), sous antibioprophylaxie (céfazoline ou ampicilline IV1  lente : 2 g dose unique).

– Après l'accouchement :
Les mères d'enfants mort-nés sont tous à risque de développer des problèmes psychologiques ; la mortalité périnatale est associée à une augmentation des taux de dépression du post-partum.
Un soutien psychologique doit être offert à toutes les femmes à la maternité et pendant la période post-partum.
L'inhibition de la lactation est importante au plan psychologique pour certaines femmes après une mort foetale in utero (Chapitre 11, Section 11.2.1).
Il ne faut pas obliger les parents à voir ou avoir un contact avec l'enfant, mais il faut accéder à leur demande et les soutenir si ce désir est exprimé (sauf en cas d’embryotomie très mutilante ou de malformations sévères). Dans ce cas, l'enfant est présenté comme le serait un nouveau-né, propre et emmailloté. Le corps doit être remis aux parents s'ils souhaitent organiser des funérailles.



Footnotes
Ref Notes
1

Chez les patientes ayant un antécédent de réactions d’hypersensibilité immédiate à une pénicilline (urticaire, troubles respiratoires, oedème) : clindamycine  IV, 900 mg dose unique.