4.5 Hypertension gravidique et pré-éclampsie


Normalement, la tension artérielle (TA) diminue légèrement pendant la grossesse. Chez la femme enceinte, l’hypertension artérielle (HTA) est définie comme une TA supérieure ou égale 140/90 mmHg, après avoir vérifié plusieurs fois la TA, chez une femme en position assise et au repos.

L’HTA chronique est définie comme une hypertension antérieure à la grossesse ou apparaissant avant 20 SA.

L’HTA gravidique est définie comme une hypertension isolée, sans protéinurie, apparaissant à partir de 20 SA.

On parle de pré-éclampsie lorsque l’HTA gravidique est associée à une protéinurie. La prééclampsie comporte un risque important d’hypotrophie foetale, souffrance foetale, mort in utero, hématome rétro-placentaire et éclampsie.
L’élévation de la TA est le signe le plus visible de la maladie mais la pré-éclampsie est une pathologie complexe qui affecte plusieurs organes dont le rein et le foie.

Le traitement anti-hypertenseur a pour objectif de prévenir les complications maternelles d’une HTA sévère. Il est institué si la TA systolique est ≥ 160 mmHg ou si la TA diastolique est ≥ 110 mmHg. L’objectif est d’approcher 140/90 mmHg. Le pronostic foetal n’est pas amélioré par le traitement antihypertenseur.

Le traitement de l’HTA chez la femme enceinte doit être prudent car il est indispensable de préserver la perfusion placentaire. Eviter à tout prix une chute brutale de la TA.

4.5.1 Diagnostic de la pré-éclampsie

– TA ≥ 140/90 mmHg ET protéinurie (1+ ou plus à la bandelette urinaire).
– Peuvent s’ajouter : urines sombres et peu abondantes et oedèmes (jambes, mains) d’apparition brutale ou rapidement aggravés.

Remarque : en cas de protéinurie sans HTA associée, penser à une infection urinaire, une contamination des urines par du sang ou des pertes vaginales, une schistosomiase urinaire en zone endémique, une maladie rénale. Dans ces cas, poursuivre la surveillance afin de dépister rapidement un début de pré-éclampsie.

4.5.2 Diagnostic de la pré-éclampsie sévère

– TA systolique ≥ 160 mmHg ou TA diastolique ≥ 110 mmHg persistante malgré traitement.
– Protéinurie (3+ ou plus à la bandelette urinaire ou supérieure à 5 g/jour).
– Oligurie (diurèse inférieure à 400 ml/jour ou 30 ml/heure).
– Hyperréflexie ostéotendineuse (réflexes rotuliens vifs, polycinétiques).
– Douleurs épigastriques en barre, nausées, vomissements.
– OEdème de la face, oedème pulmonaire.
– Céphalées intenses, non calmées par le paracétamol.
– Bourdonnements d’oreille, troubles visuels.

Si disponible, mesurer les plaquettes et les transaminases pour évaluer la sévérité de la maladie. Le « HELLP syndrome » (haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets), c.-à-d. l’association d’une hémolyse, d’une élévation des transaminases et d’une thrombopénie, est une complication possible, pouvant mettre en jeu le pronostic vital maternel et foetal.

4.5.3 Conduite à tenir en cas d'HTA isolée

– Repos et surveillance : TA, poids ; recherche d’oedèmes et de protéinurie.

– Mesure de la hauteur utérine (risque d’hypotrophie foetale).

– Alimentation normosodée et normocalorique.

– Dès l’apparition d’une protéinurie : prendre en charge une pré-éclampsie.

– Si la TA systolique est ≥ 160 mmHg ou la TA diastolique est ≥ 110 mmHg, donner un traitement antihypertenseur :
labétalol PO : 200 mg/jour à diviser en 2 prises puis augmenter si nécessaire par paliers de 100 à 200 mg jusqu’à atteindre la dose efficace, habituellement 400 à 800 mg/jour à diviser en 2 prises. Si des doses journalières supérieures sont nécessaires, diviser en 3 prises. Ne pas dépasser 2,4 g/jour.
Si la mère reçoit du labétalol, garder le nouveau-né en observation 72 heures au moins après l’accouchement (risque d’hypoglycémie, bradycardie, détresse respiratoire).
ou
méthyldopa PO : 500 à 750 mg/jour à diviser en 2 ou 3 prises pendant 2 jours puis augmenter si nécessaire, par paliers de 250 mg tous les 2 à 3 jours, jusqu'à atteindre la dose efficace, habituellement autour de 1,5 g/jour. Ne pas dépasser 3 g/jour.

En cas d’échec, ces médicaments peuvent être associés. Ne pas interrompre brutalement le traitement.

Les diurétiques et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (captopril, énalapril, etc.) sont contre-indiqués.

4.5.4 Conduite à tenir en cas de pré-éclampsie légère

Avant 37 semaines d'aménorrhée

– Repos et surveillance : TA, poids, oedèmes, protéinurie au minimum une fois par semaine.
– Mesure de la hauteur utérine (risque d’hypotrophie foetale).
– Alimentation normosodée et normocalorique.
– Ne pas arrêter les contractions utérines si elles surviennent, laisser l'accouchement se dérouler.
– Si la TA systolique est ≥ 160 mmHg ou la TA diastolique est ≥ 110 mmHg : labétalol ou méthyldopa (Section 4.5.3).

La pré-éclampsie est une maladie évolutive, l’évolution se fait toujours vers l’aggravation. Dès l’apparition d’un seul signe de pré-éclampsie sévère, transférer dans une structure SONUC.

Après 37 semaines d'aménorrhée

– Même surveillance et traitement antihypertenseur.
– S’il existe un retard de croissance intra-utérin avéré : déclencher l’accouchement par voie basse ou réaliser une césarienne.
– S’il n’existe pas de retard de croissance intra-utérin, poursuivre la surveillance et déclencher dès que le col est favorable ou si la situation s’aggrave.

4.5.5 Conduite à tenir en cas de pré-éclampsie sévère

Une approche multidisciplinaire (obstétricien, anesthésiste, sage-femme) est recommandée pour la prise en charge.

Accouchement

L’accouchement est impératif dans les 24 heures, par voie basse ou césarienne selon l’état du col, l’âge gestationnel et l’état du foetus.

Traitement par sulfate de magnésium

Administrer du sulfate de magnésium (MgSO4) pour réduire le risque d’éclampsie. L’un de ces deux protocoles peut être suivi :

MgSO4
Ampoule de 5 g
(500 mg/ml, 10 ml)
Protocole IV/IM

Dose de charge : 4 g en perfusion IV dans 100 ml de chlorure de sodium à 0,9%, à administrer en 15 à 20 minutes.
puis
Dose d’entretien : 10 g par voie IM (5 g dans chaque fesse), puis 5 g IM toutes les 4 heures (changer de côté à chaque injection).
Poursuivre ce traitement pendant les 24 heures qui suivent l’accouchement.

ou

MgSO4
Ampoule de 5 g
(500 mg/ml, 10 ml)
Protocole IV

Dose de charge : 4 g en perfusion IV dans 100 ml de chlorure de sodium à 0,9%, à administrer en 15 à 20 minutes.
puis
Dose d’entretien : 1 g/heure en perfusion continue.
Poursuivre ce traitement pendant les 24 heures qui suivent l’accouchement.

 
• Il existe des ampoules de différents dosages. Vérifier le dosage inscrit sur les ampoules.
• Un surdosage en sulfate de magnésium est potentiellement mortel. Avoir du gluconate de calcium (ampoule de 1 g), l'antidote du MgSO4, à portée de main.

Pendant l’administration, surveiller :
– Le réflexe rotulien, la TA, le pouls et la fréquence respiratoire toutes les 15 minutes pendant la première heure. En l’absence de signes de surdosage, poursuivre la surveillance toutes les heures.
– La diurèse horaire (poser une sonde de Foley).

Les manifestations de surdosage en MgSO4 sont d’abord une disparition du réflexe rotulien puis une hypotension, arythmie, dépression respiratoire (FR < 12/minute). Si l’examen montre une disparition du réflexe rotulien, arrêter le sulfate de magnésium immédiatement et administrer du gluconate de calcium (1 g en IV).

En cas de diminution de la diurèse (< 30 ml/heure ou 100 ml/4 heures) : interrompre le traitement et réaliser l’accouchement le plus rapidement possible.

Traitement hypertenseur

Si la TA systolique est ≥ 160 mmHg ou la TA diastolique est ≥ 110 mmHg : administrer labétalol ou méthyldopa PO (Section 4.5.3).

Si la voie orale est impossible, administrer labétalol ou hydralazine injectable. Surveiller la TA et le pouls maternel ainsi que le rythme cardiaque foetal pendant l’administration.

La posologie est adaptée en fonction des chiffres tensionnels. L’HTA est contrôlée lorsque la TA diastolique est comprise entre 90 et 100 mmHg et la TA systolique entre 130 et 150 mmHg.

 Respecter la posologie et le rythme d’administration. Un surdosage ou une administration trop rapide peuvent provoquer une chute excessive et brutale de la TA maternelle, une hypoperfusion placentaire et la mort du foetus. La TA diastolique ne doit pas descendre en dessous de 90 mmHg. En cas d’hypotension, utiliser du Ringer lactate pour rétablir une TA diastolique ≥ 90 mmHg.

Un des trois protocoles suivants peut être suivi :

labétalol
IV lente
(ampoule de 100 mg dans 20 ml, 5 mg/ml)

Administrer une dose de 20 mg (4 ml) en au moins une minute. Surveiller la TA 5 et 10 minutes après l’injection. Si la TA n’est pas contrôlée, administrer une dose additionnelle de 20 mg et surveiller. Des doses additionnelles de 40 mg puis 80 mg sont administrées toutes les 10 minutes tant que la TA n’est pas contrôlée. Ne pas dépasser une dose totale de 300 mg.

ou

hydralazine
IV lente diluée
(flacon de 20 mg/1 ml)

Diluer 20 mg (1 flacon de solution d’hydralazine reconstituée avec un 1 ml d’eau pour préparation injectable) dans 9 ml de chlorure de sodium à 0,9% pour obtenir 10 ml de solution contenant 2 mg d’hydralazine/ml. Administrer 5 mg (2,5 ml de la solution diluée) en 2 à 4 minutes. Surveiller la TA pendant 20 minutes. Si la TA n’est pas contrôlée, répéter l'injection. Renouveler si nécessaire, en respectant un intervalle de 20 minutes entre les injections. Ne pas dépasser une dose totale de 20 mg.

ou

hydralazine
perfusion IV
(flacon de 20 mg/1 ml)

Diluer 100 mg (5 flacons de solution d’hydralazine reconstituée) dans 500 ml de chlorure de sodium à 0,9% ou de Ringer lactate pour obtenir une solution à 200 microgrammes/ml.
La dose de charge est de 200 à 300 microgrammes/minute ; la dose d’entretien de 50 à 150 microgrammes/minute.
Administrer progressivement 20 gouttes/minute (maximum 30 gouttes/minute) en surveillant la TA toutes les 5 minutes.
Dès que l'hypertension est contrôlée, réduire progressivement le débit (15 gouttes/minute puis 10 puis 5) jusqu'à l’arrêt de la perfusion. Un arrêt brusque peut provoquer une crise hypertensive.

Remarques :
– Si la mère reçoit du labétalol, garder le nouveau-né en observation 72 heures au moins après l’accouchement (risque d’hypoglycémie, bradycardie, détresse respiratoire).
– Si une anesthésie est nécessaire, éviter d’utiliser la kétamine. Chaque fois que possible, préférer la rachianesthésie.
– L’utilisation d’oxytocine est possible dans la pré-éclampsie mais une chute ou élévation de la TA ont été exceptionnellement décrites.
– L’ergométrine et la méthylergométrine sont contre-indiquées.
– Une pré-éclampsie peut survenir jusqu’à 48 heures après l’accouchement et plus rarement même plus tardivement.

4.5.6 Prévention secondaire de la pré-éclampsie sévère

L’acide acétylsalicylique PO : 75 mg/jour à débuter dès 12 SA, et à poursuivre jusqu’à 36 SA, permet de diminuer le risque de récidive lors de la grossesse suivante. Si ce traitement prophylactique peut être mis en oeuvre, informer la femme qu’elle doit consulter dès le début de la grossesse suivante. Il est inutile de débuter ce traitement si la patiente consulte après 20 SA10.

Lors de la grossesse suivante, une supplémentation en calcium est recommandée11 chez les femmes dont l’alimentation est pauvre en calcium (Chapitre 1, Section 1.2.5).