4.9 Rupture prématurée des membranes

4.9.1 Diagnostic

Ecoulement de liquide amniotique avant le début du travail, par une fissuration ou une rupture franche de la poche des eaux.

Les diagnostics différentiels sont : émission d’urines, expulsion du bouchon muqueux, leucorrhées.

4.9.2 Risques

– Infection amniotique, à suspecter en cas de fièvre maternelle, tachycardie foetale persistante ou perte des bruits du coeur foetal, liquide amniotique teinté.
Quel que soit le terme, ne pas faire de tocolyse en cas de suspicion d’infection amniotique.

– Accouchement prématuré si la rupture survient avant 37 SA.

4.9.3 Conduite à tenir

– Réaliser un examen au speculum en cas de doute : liquide amniotique présent dans le fond vaginal ou s’extériorisant par l’orifice cervical à la toux.

– Rechercher une procidence du cordon (Chapitre 5, Section 5.4).

– Rechercher une cause maternelle (infection urinaire ou vaginale p.ex.) ; la traiter.

– Hospitaliser, repos et surveillance : température, pouls, pression artérielle, contractions utérines,bruits du coeur foetal, aspect du liquide amniotique (teinté, purulent).

– Touchers vaginaux : le moins possible, toujours avec des gants stériles, uniquement si la patiente est en travail ou si un déclenchement est envisagé.

– Antibiothérapie :

  • Chez la mère (systématique)

Absence d’infection et absence de travail et rupture ≥ 12 h :
amoxicilline PO1  : 3 g/jour à diviser en 3 prises pendant 5 à 7 jours

Absence d’infection, travail en cours et rupture ≥ 12 h :
ampicilline IV : initialement 2 g, puis 1 g toutes les 4 heures jusqu’à la naissance, que la patiente ait reçu ou non une antibiothérapie préalable ; ne pas prolonger l’antibiothérapie en post-partum.

Présence d’infection, avec ou sans travail, quelle que soit la durée de la rupture :
ampicilline IV : 2 g toutes les 8 heures
+ métronidazole IV : 500 mg toutes les 8 heures
+ gentamicine IM : 3 à 5 mg/kg une fois par jour
Poursuivre 48 heures après la disparition de la fièvre puis prendre le

– En cas de contractions utérines :
• Si le terme est < 34 SA : tocolyse, sauf s’il existe des signes d’infection amniotique.
• Au-delà de 34 SA, le risque infectieux est supérieur aux risques d’une naissance prématurée : ne pas faire de tocolyse.

– Induction du travail :
• En cas d'infection, déclencher immédiatement le travail (Chapitre 7, Section 7.3).
• En l'absence d'infection, discuter un déclenchement du travail après 34 SA si l’âge gestationnel est certain ou mieux, après 37 SA.

– Dans les ruptures survenant au septième et huitième mois, transférer si possible la mère dans un centre où le prématuré peut recevoir des soins intensifs.

– Préparer le foetus à une naissance prématurée :
Après 26 SA et avant 34 SA, aider la maturation pulmonaire avec dexaméthasone IM : 6 mg toutes les 12 heures pendant 48 heures. En cas d’infection maternelle sévère, commencer le traitement antibiotique avant d’administrer la dexaméthasone.



Footnotes
Ref Notes
1

Ne pas utiliser l’amoxicilline/acide clavulanique (augmentation de l’incidence des entérocolites ulcéro-nécrosantes chez le nouveau-né).