5.1 Accouchement normal

5.1.1 Recommandations générales

Le risque de contamination du personnel par le HIV lors de l'accouchement impose le port de gants, masque, vêtements et lunettes de protection pour toute manoeuvre, aussi simple soit elle, même pour un accouchement normal, même pour une parturiente pour laquelle on estime n'encourir aucun risque, même en urgence.

Assurer un environnement calme et rassurant. Respecter l’intimité de la patiente lors des examens et au moment de l’accouchement. L’encourager à être accompagnée par la personne de son choix.

5.1.2 Diagnostic du début de travail

– Apparition des contractions utérines : douleurs intermittentes et rythmées, accompagnées d'un durcissement de l'utérus, augmentant progressivement en intensité et en fréquence ;
Et
– Modifications du col utérin, raccourcissement progressif et dilatation (Figure 5.1) :

• chez la primipare, il y a d'abord effacement du col puis dilatation ;
• chez la multipare, effacement et dilatation sont simultanés.

Des contractions répétées sans modification du col utérin ne doivent pas être considérées comme un début de travail. Lorsque les contractions répétées sont inefficaces (absence de modification du col), irrégulières, s'arrêtant spontanément pour éventuellement reprendre ensuite, il s'agit d'un faux début de travail. Dans ce cas, il ne faut pas rompre les membranes ni administrer d'oxytocine.

5.1.3 Déroulement de l'accouchement

Première phase : dilatation et descente foetale, subdivisée en 2 phases

1) Phase de latence : du début du travail jusqu'à 4 cm de dilatation. Sa durée varie selon la parité.
2) Phase active : de 4 cm jusqu'à dilatation complète. Le rythme de la dilatation est d'un cm par heure en moyenne. Sa durée varie selon la parité. Elle n'excède pas en principe 6 à 8 heures chez la multipare et 12 heures chez la primipare.

Figure 5.1 -  Courbe de dilatation chez la primipare (chez la multipare, la courbe se situe plus à gauche)

Deuxième phase : expulsion

Phase débutant après l'engagement, à dilatation complète.

Troisième phase : délivrance placentaire

Se référer au Chapitre 8.

5.1.4 Première phase : dilatation et descente foetale

Les éléments de surveillance sont notés sur le partogramme (Section 5.2).

Contractions utérines

– Augmentation progressive de la force et de la fréquence des contractions : parfois espacées de 30 minutes en début de travail ; rapprochées (toutes les 2 à 3 minutes) en fin de travail.
– Une contraction peut durer jusqu’à une minute.
– L'utérus doit bien se relâcher dans l'intervalle des contractions.
– Observer la forme de l’utérus pour repérer un anneau de Bandl (Chapitre 3, Section 3.3.2).

Etat général de la patiente

– Surveiller le pouls, la pression artérielle et la température toutes les 4 heures ou plus fréquemment en cas d’anomalie.
– Demander à la patiente d’uriner régulièrement (à titre indicatif, toutes les 2 heures).
– Maintenir l’hydratation (offrir de l’eau à boire à la patiente).
– Encourager la patiente à se déplacer librement pendant le travail. Les changements de position et la déambulation contribuent à réduire la douleur et favoriser la descente du foetus. Les douleurs peuvent aussi être réduites par des massages ou applications de compresses chaudes ou froides. Le soutien de la sage-femme est indispensable pour gérer la douleur.
– Poser systématiquement une voie veineuse dans les situations suivantes : hauteur utérine excessive (macrosomie, grossesse multiple, hydramnios), anémie connue, hypertension artérielle.

Rythme cardiaque foetal

Contrôle du rythme cardiaque foetal

A réaliser au stéthoscope de Pinard ou avec un doppler foetal, toutes les 30 minutes pendant la phase active, toutes les 5 minutes pendant l'expulsion ou le plus fréquemment possible. Il faut écouter et compter pendant au moins une minute entière, immédiatement après la contraction. Le rythme cardiaque foetal normal est de 120 à 160 battements/minute.
Le rythme cardiaque foetal peut ralentir pendant une contraction. S’il est complètement normalisé dès que l’utérus se relâche, il ne s’agit pas d’une souffrance foetale.
Si le rythme cardiaque foetal écouté immédiatement après la fin d’une contraction est anormal (inférieur à 100/minute ou supérieur à 180/minute), poursuivre la surveillance du rythme cardiaque foetal pour les 3 contractions suivantes pour confirmer l’anomalie.

Prise en charge d’un rythme cardiaque foetal anormal

– Dans tous les cas :
• Mettre en place une voie veineuse.
• Contrôler les signes vitaux : pouls, pression artérielle, température.
• Vérifier le tonus utérin. En cas d’hypertonie, il peut s’agir d’un hématome rétroplacentaire ou d’une administration excessive d’oxytocine, qu’il faut alors arrêter.
• Vérifier la couleur du liquide amniotique : un liquide amniotique méconial (verdâtre) associé à des anomalies du rythme cardiaque foetal est en faveur d’une souffrance foetale vraie.

− En cas de rythme cardiaque foetal inférieur à 100/minute :
• Stopper l’administration d’oxytocine si une perfusion est en cours.
• Vérifier l’absence de saignement : un saignement peut orienter vers un hématome rétro-placentaire ou une rupture utérine.
• Relever la patiente ou la mettre sur le côté gauche pour lever la compression cave du décubitus dorsal qui peut être la cause du ralentissement du rythme cardiaque foetal.
• Corriger une éventuelle hypotension par un remplissage vasculaire (Ringer lactate) pour ramener la pression artérielle diastolique ≥ 90 mmHg.
• Réaliser un toucher vaginal à la recherche d’une procidence du cordon.

− En cas de rythme cardiaque foetal supérieur à 180/minute :
La première cause est une infection maternelle fébrile.
• Traiter l’hyperthermie responsable des troubles du rythme cardiaque foetal (paracétamol).
• Rechercher la cause de l’infection (pyélonéphrite, paludisme, etc.) et traiter.
• En cas de fièvre inexpliquée, administrer une antibiothérapie comme pour une rupture prolongée des membranes (Chapitre 4, Section 4.9).

Si les anomalies du rythme cardiaque foetal persistent ou que le liquide amniotique devient méconial, la naissance doit être rapide. Si la dilatation est complète avec une tête engagée, réaliser une extraction instrumentale (ventouse ou forceps selon la compétence et l’expérience de l’opérateur) ; sinon envisager une césarienne.

Dilatation

– Le col doit rester souple et se dilater progressivement. La dilatation progresse en moyenne d'un cm par heure et se contrôle par un toucher vaginal toutes les 2 à 4 heures (Figures 5.2).
– Une stagnation de la dilatation entre deux touchers vaginaux est un signe d'alerte.
– Une action peut être entreprise dès la deuxième heure de stagnation, elle doit dans tous les cas être entreprise si la stagnation dure depuis 4 heures : rupture artificielle des membranes, perfusion d'oxytocine, césarienne selon la situation.

Figures 5.2 - Estimation de la dilatation

Poche des eaux

– La poche des eaux bombe au moment des contractions et se rompt en général spontanément après 5 cm de dilatation ou à dilatation complète lors de l'expulsion. Un contrôle du rythme cardiaque foetal et si nécessaire un toucher vaginal doivent être réalisés immédiatement après la rupture afin de repérer une possible procidence du cordon (Section 5.4). Une fois les membranes rompues, toujours utiliser des gants stériles pour réaliser des touchers vaginaux.

– Noter la couleur du liquide amniotique : claire, sanguinolente ou méconiale.
Une coloration méconiale isolée, sans anomalie du rythme cardiaque foetal, ne pose pas le diagnostic de souffrance foetale mais impose un renforcement de la surveillance, notamment un toucher vaginal toutes les 2 heures. Une action doit être entreprise si une stagnation de la dilatation est repérée au bout de 2 heures.

Progression du foetus

– Evaluer la descente foetale par la palpation abdominale (partie de la tête foetale perçue au-dessus de la symphyse pubienne) avant de réaliser le toucher vaginal.

– Lors de chaque toucher vaginal, outre la dilatation, vérifier également la présentation, la position et le degré de descente foetale.

– Recherche des signes d'engagement :
Lors du toucher vaginal, la présentation foetale empêche les doigts d'atteindre la concavité du sacrum (Figures 5.3a et 5.3b). La présence d'une bosse séro-sanguine (infiltration bénigne de la tête foetale) est une source d'erreur : faux diagnostic d'engagement.
La distance entre le moignon de l'épaule du foetus et le bord supérieur de la symphyse est inférieure à 2 travers de doigts (Figures 5.3c et 5.3d).

Figures 5.3 - Diagnostic d'engagement





– Utiliser les points de repère du crâne pour déterminer la position de la tête dans le bassin maternel. Il est plus facile de déterminer la position de la tête quand les membranes sont rompues et que la dilatation est supérieure à 5 cm. Lorsque la tête est bien fléchie, la grande fontanelle (losangique) n'est pas perçue, seule la suture médiane et la petite fontanelle (triangulaire) le sont. La petite fontanelle est le repère de l'occiput foetal et permet de donner la position du foetus. Dans la majorité des cas, après l'engagement, la rotation intra-pelvienne de la tête amène l'occiput du foetus sous la symphyse pubienne maternelle avec la petite fontanelle en situation médiane antérieure.

5.1.5 Deuxième phase : expulsion

 L'expression utérine est contre-indiquée dans tous les cas.

Cette phase est souvent rapide chez la multipare, plus longue chez la primipare, elle ne doit cependant pas excéder une heure d'efforts expulsifs.
C'est une phase active pour l'accoucheur qui porte des gants stériles pour suivre la progression de la tête et guider le dégagement.

S'il existe une position traditionnelle d'accouchement et que l'examen n'a révélé aucun risque particulier pour la mère et l'enfant, il est tout à fait possible d'assister une expulsion chez une femme en décubitus dorsal, latéral gauche, accroupie ou suspendue (Figures 5.4).

Figures 5.4 - Positions d'expulsion



– Rincer la vulve et le périnée à l’eau propre.

– La vessie doit être vidée, autant que possible naturellement. Effectuer un sondage vésical uniquement en cas de rétention urinaire, en respectant l'asepsie (gants stériles, sonde stérile à usage unique).

– Les efforts expulsifs sont dirigés et débutés, à dilatation complète lorsque la patiente a envie de pousser. Ils doivent être contemporains de la contraction utérine. Ils peuvent être soit en inspiration bloquante (après une inspiration profonde, à glotte fermée, contraction des muscles abdominaux et du diaphragme, dirigés vers le périnée) soit par poussée soufflante. Les efforts expulsifs sont maintenus le plus longtemps possible : en général 2 à 3 efforts expulsifs par contraction.

– Entre les contractions, la femme doit se reposer et respirer profondément. L'accoucheur contrôle les bruits du coeur foetal.

– La tête commence à distendre le périnée qui s'amincit progressivement : l'orifice vulvaire se distend, les lèvres s'écartent et l'occiput apparaît. Dans une présentation céphalique, le dégagement se fait en occipito-pubien le plus souvent : l'enfant naît en regardant en bas, son occiput se déroule contre la symphyse pubienne (Figures 5.5). La tête amorce un mouvement de déflexion. Il faut guider ce mouvement et empêcher toute expulsion brutale : une main maintient l'occiput. L’autre main peut soutenir le menton au travers du périnée. Protéger la région anale avec une compresse (Figures 5.6).

Figures 5.5 - Différentes étapes du dégagement en occipito-pubien

Figures 5.6 - Dégagement progressif de la tête


Durant cette période finale active pour l'accoucheur, il faut que la femme cesse tout effort expulsif : respiration profonde. Une main freine la déflexion de la tête et imprime des petits mouvements latéraux pour que les bosses pariétales se dégagent peu à peu, tandis que l’autre main fait éventuellement remonter le menton (Figure 5.7).

Figure 5.7 - Abaissement du périnée postérieur sous le menton


Au moment du dégagement, le périnée est distendu à l'extrême. Le contrôle de l'expulsion peut permettre de limiter le risque de déchirure. Il n'y a pas d'indication systématique d'épisiotomie (Section 5.8). Dans un dégagement en occipito-sacré (Figure 5.8), la distension du périnée est majeure, une épisiotomie peut être utile.

Figure 5.8 - Dégagement en occipito-sacré


La tête, une fois dégagée, amorce une rotation spontanée d'au moins 90°. L'accoucheur aide ce mouvement en saisissant la tête à 2 mains. Il effectue une traction douce vers le bas pour amener l'épaule antérieure sous la symphyse puis la dégager puis une traction souple vers le haut pour permettre le dégagement de l'épaule postérieure (Figures 5.9).

Le dégagement de l'épaule postérieure doit être bien contrôlé pour limiter le risque de déchirure périnéale.

Figures 5.9 - Dégagement des épaules


Normalement, le nouveau-né crie immédiatement (dans la minute qui suit la naissance). Le placer sur le ventre de sa mère.

5.1.6 Administration d'oxytocine

Administrer immédiatement de l'oxytocine à la mère puis réaliser la délivrance placentaire (Chapitre 8, Section 8.1.2).

5.1.7 Clampage du cordon

– Retarder le clampage du cordon de 2 minutes pour tous les enfants qui crient vigoureusement (et en particulier ceux de moins de 2500 g) afin de réduire le risque d’anémie néonatale.
– Clamper le cordon avec 2 pinces Kocher à 10 cm de l'ombilic et couper entre les 2 pinces. Utiliser une lame stérile ou des ciseaux stériles, distincts de ceux utilisés pour une éventuelle épisiotomie.
– Lier le cordon avec un clamp de Barr ou un fil stérile (double ligature), en laissant un moignon de 2 à 3 cm.
– Si le nouveau-né doit être réanimé, clamper et couper le cordon immédiatement.

Pour les soins du nouveau-né, se référer au Chapitre 10.