5.6 Extractions instrumentales


Le choix de l’instrument (ventouse ou forceps) dépend de l’expérience et de la compétence de l’opérateur.

Les conditions d’utilisation sont identiques quel que soit l’instrument :
– Dilatation complète.
– Contractions utérines régulières.
– Présentation céphalique et engagée.
– Diagnostic correct de la position de la tête.
– Poche des eaux rompue.
– Vessie vide.

5.6.1 Ventouse

Instrument de flexion et traction, destiné à faciliter l'expulsion du foetus.

Il existe différents modèles mais tous comportent :
– Une cupule (la ventouse) métallique ou plastique qui doit être stérilisée entre deux patientes ;
– Une connexion à un système de vide contrôlé par un manomètre. Le vide est produit au moyen d'une pompe à main ou électrique ;
– Une poignée de traction.

Figure 5.15 - Modèles de ventouse obstétricale

Indications

– Défaut de progression du foetus par efforts expulsifs insuffisants ou inefficaces malgré une bonne contractilité utérine (éventuellement obtenue par oxytocine) avec dégagement trop long (plus de 30 à 45 minutes).
– Souffrance foetale (ralentissements profonds du rythme cardiaque foetal) pendant l'expulsion.
– Périnée trop résistant (associée à l'épisiotomie).
– Difficulté d’extraction en cours de césarienne (utiliser préférentiellement une ventouse avec autopompe type Vacca Reusable OmniCup).

Contre-indications

– Présentation de siège, transversale, de la face, du front.
– Enfant prématuré : les os du crâne sont trop mous.
– Tête non engagée.
– Col incomplètement dilaté.

Technique

– Installer la femme en position gynécologique.
– Badigeonner le périnée et le vagin à la polyvidone iodée 10%.
– Vider la vessie (sondage stérile).
– Préparer la partie stérile de l'instrument (cupule), avec des gants stériles.
– Introduire la cupule dans le vagin (Figures 5.16) et l'appliquer sur le scalp, le plus près possible de la petite fontanelle, c.-à-d. en position antérieure dans une présentation occipito-pubienne.
– Tandis qu’une main maintient la cupule, un doigt de l’autre main effectue un mouvement circulaire autour de la cupule et vérifie qu'à aucun endroit, le tissu vaginal ou cervical est pincé. Une dilacération du col ou du vagin peut se produire lors de la traction si le tissu cervical ou vaginal est aspiré par la ventouse (risque d'hémorragie massive).

Figure 5.16 -  Introduction de la cupule dans le vagin

– Si nécessaire, un assistant branche la cupule sur le système d'aspiration.
– Une main maintient la cupule sur la présentation.
– Pomper jusqu'à ce que la dépression atteigne 0,2 kg/cm2. Vérifier de nouveau que le tissu vaginal ou cervical n'est pas pincé, puis pomper pour monter la dépression jusqu'à 0,8 kg/cm2 maximum.
S'asseoir sur un petit marche-pied ou se mettre à genoux, ce qui permet d'avoir un bon angle de traction et de garder son équilibre. La traction effectuée par la main dominante doit être perpendiculaire à la cupule.
– La traction est contemporaine des contractions utérines et des efforts expulsifs qui doivent être poursuivis par la patiente. Relâcher la traction dès que la contraction utérine cesse. L'axe de traction varie en fonction de la progression de la tête : traction vers le bas puis horizontalement puis de plus en plus verticale (Figures 5.17).

Figure 5.17 -  Traction de la ventouse : différents axes selon la progression de la tête



– La cupule peut se détacher si elle est mal placée ou si la traction est trop brutale ; la replacer.
– Quand une main peut accrocher le menton du foetus, supprimer le vide, décoller la ventouse et terminer l'accouchement normalement.
– L'épisiotomie n'est pas systématique ; elle peut être utile, notamment si le périnée est trop résistant ou trop distendu.

Remarque : lorsqu'il existe au préalable une bosse séro-sanguine importante, la ventouse peut être inefficace et les forceps sont nécessaires.

Ne pas appliquer le vide plus de 30 minutes : probable mauvaise indication ; risque de nécrose du scalp. La naissance se fait habituellement en moins de 15 minutes.
Ne pas faire plus de 3 essais de traction s'il n'y a aucune progression (le bassin osseux maternel est probablement infranchissable).
En cas d’échec, réaliser une césarienne.

5.6.2 Forceps

L’utilisation du forceps nécessite une expertise spécifique et ne doit être utilisé que par un opérateur entraîné.

Le forceps est un instrument que l’on peut utiliser même sans efforts maternels ce qui n’est pas possible avec la ventouse.

Indications

– Celles de la ventouse.
– Rétention de tête dernière lors d’un accouchement du siège.

Contre-indications

– Présentation transversale et du front.
– Tête non engagée.
– Col incomplètement dilaté.