5.7 Symphysiotomie


Incision partielle des ligaments de la symphyse pubienne, de manière à écarter d'environ 2 cm les deux pubis afin de donner une place suffisante pour le passage d'un foetus enclavé et vivant.

Cette intervention doit être associée à une épisiotomie (Section 5.8) et à une extraction instrumentale (Section 5.6).

5.7.1 Indications

Cette technique de sauvetage peut être utilisée en dernier recours :

– Dans les situations où une césarienne n'est pas réalisable1  :
• Tête engagée et bloquée dans sa progression depuis plus d'une heure et échec avéré ou prévisible de l'extraction par ventouse obstétricale seule.
• Disproportion foeto-maternelle par léger rétrécissement du bassin : après échec de l'épreuve du travail, la tête ayant pénétré au moins sur 3/5 de sa hauteur dans le bassin.

– En cas de dystocie des épaules, lorsque les manoeuvres habituelles ont échoué.

– En cas de rétention de la tête dernière sur présentation du siège, lorsque les manoeuvres habituelles ont échoué.

5.7.2 Conditions

– Membranes rompues, dilatation complète (minimum 9 cm).
– Absence de débord de la tête foetale au-dessus de la symphyse ou débord inférieur à 2/5 (Figures 5.18).

5.7.3 Contre-indications

– Tête non engagée.
– Présentation du front.
– Foetus mort (dans ce cas, réaliser une embryotomie, Chapitre 9, Section 9.7).
– Col insuffisamment dilaté.
– Disproportion foeto-pelvienne majeure avec débordement de la tête sur le plan de la symphyse supérieur à 2/5 (Figures 5.18).

Figure 5.18 - Position de la tête foetale

5.7.4 Matériel

– Bistouri, matériel de suture, boîte d'accouchement avec ciseaux à épisiotomie
– Ventouse
– Sonde de Foley
– Champ, compresses et gants stériles
– Polyvidone iodée 10%
– Nécessaire pour anesthésie locale (lidocaïne 1%)

5.7.5 Technique

– Position gynécologique, abduction des cuisses soutenue par deux assistants, maintenant un angle inférieur à 90° entre les cuisses (Figure 5.19).

Figure 5.19 - Position gynécologique maintenue

– Asepsie : raser, badigeonner la région pubienne et périnéale à la polyvidone iodée 10%.

– Placer un champ troué stérile sur la symphyse.

– Sondage vésical permettant de repérer l'urètre pendant toute l'intervention.

– Anesthésie locale : 10 ml de lidocaïne 1%, en infiltrant peau et tissus sous-cutanés audessus, devant et sous la symphyse, sur un plan médian, jusqu'au contact du ligament. Infiltrer également la zone d'épisiotomie.

– Déplacement latéral de l'urètre avec l'index et le médius d’une main introduit dans le vagin (Figures 5.20 et 5.21), index placé dans le sillon qui correspond au ligament entre les deux os pubiens, de manière à pouvoir sentir les mouvements du bistouri. L'urètre sondé doit être repoussé hors de portée du bistouri.

Figure 5.20 - Doigt vaginal repoussant l'urètre

Figure 5.21 - Doigt vaginal repoussant la tête et l'urètre


– Incision :
• Repérer le bord supérieur de la symphyse.
• Introduire le bistouri à 1 cm au-dessous du repère, perpendiculaire au plan cutané et parfaitement médian.
• Pénétrer jusqu'au contact ligamentaire : contact élastique ; si contact osseux, retirer légèrement la lame et se repérer de nouveau.
• Incliner la lame d'abord vers le haut, petit mouvement de va-et-vient, toujours dans le plan sagittal, et cliver ainsi 2/3 du cartilage jusqu'au bord supérieur de la symphyse, qu'on dépasse légèrement.
• Tourner ensuite la lame vers le bas et répéter la manoeuvre de clivage jusqu'au bord inférieur (Figure 5.22). L'intervention est terminée lorsque les deux os pubiens se séparent. Les assistants continuent à soutenir les cuisses tout en contrôlant l’abduction qui ne doit pas être excessive : l’écartement des deux os ne doit pas dépasser 2 à 2,5 cm (largeur d’un pouce).

Figure 5.22 - Va-et-vient du bistouri


– Attention à ne pas inciser le vagin.

– Réaliser l'épisiotomie ; utiliser une ventouse pour l'extraction.

– Un ou deux points suffisent à fermer la plaie après l'accouchement.


5.7.6 Soins post-opératoires

– Repos en décubitus latéral (éviter l'abduction forcée des cuisses) pendant 7 à 10 jours. Mobilisation possible à partir du troisième jour avec une aide si la femme le tolère. Eviter les travaux pénibles pendant 3 mois.
– S'il y avait hématurie lors du sondage, la tête foetale a sans doute comprimé et blessé les parois de la vessie : laisser la sonde en place 10 à 14 jours après disparition de l'hématurie. Sinon, la retirer immédiatement.
– Traitement antalgique systématique comme pour une césarienne (Chapitre 6, Section 6.4.5).

5.7.7 Complications

– Hémorragie au niveau de la plaie : pansement compressif.
– Infection locale de la plaie : pansements quotidiens et antibiothérapie (amoxicilline PO : 3 g/jour à diviser en 3 prises pendant 5 jours).
– Incontinence urinaire d'effort : rare et passagère.
– Troubles de la marche : prévenus par le repos.
– Plaie de l'urètre ou de la vessie : sonde laissée en place 10 à 14 jours et avis spécialisé.
– Ostéite : rarissime si des conditions d'asepsie rigoureuses sont respectées.



Footnotes
Ref Notes
1

La césarienne n’est pas réalisable car : les conditions d’intervention ne sont pas adéquates ou le délai d’intervention est trop long ou il existe un risque élevé de traumatisme pour la mère et le foetus ou la femme refuse la césarienne.