6.2 Grossesse gémellaire


Développement simultané de deux foetus dans la cavité utérine.

6.2.1 Diagnostic

– Le diagnostic est évoqué dans la deuxième moitié de la grossesse devant un utérus anormalement gros.
– Perception de deux pôles de même nature (p.ex. deux têtes) ou de trois pôles.
– Perception de deux bruits de coeur foetal distincts.
– Le diagnostic peut être confirmé par échographie.

6.2.2 Conduite à tenir pendant la grossesse

– Surveillance attentive, consultations prénatales rapprochées, dépistage et prise en charge de complications : anémie, placenta praevia, prématurité, pré-éclampsie.
– Réduction de l'activité physique maternelle.

6.2.3 Conduite à tenir pendant l’accouchement

L’accouchement de jumeaux doit avoir lieu de préférence dans une structure SONUC.

Accouchement du premier jumeau

– Poser une voie veineuse avant le début de l’expulsion.
– Accouchement comme pour un singleton.
– Lors de la section du cordon, une pince doit être laissée du côté placentaire, à cause de la possibilité d'anastomose avec la circulation du deuxième jumeau.
– Ne jamais administrer d’oxytocine pour la délivrance dirigée avant la naissance du deuxième jumeau.

Temps de repos

– Habituellement 15 minutes, ne doit pas excéder 30 minutes. L'arrêt des contractions utérines est mis à profit pour étudier la présentation du deuxième jumeau.
– Immédiatement après l'expulsion du premier jumeau, un aide maintient le deuxième jumeau en position verticale par application des mains latéralement de part et d'autre de l'utérus. Il s'agit d'éviter que le foetus se mette en position transverse dans l'utérus trop vaste pour lui.
– Si la présentation est normale, attendre l'expulsion spontanée.
– Si après 15 minutes les contractions n'ont pas repris, mettre en place une perfusion d'oxytocine à dose progressive (Chapitre 7, Section 7.4) afin d'accélérer la naissance du deuxième jumeau.

Accouchement du deuxième jumeau

– Si la présentation est longitudinale (céphalique ou siège) : comme pour un accouchement normal céphalique ou du siège. Habituellement, l’accouchement du deuxième jumeau est plus rapide.
– Si la présentation est transverse, tenter une version par manoeuvre externe (Chapitre 7, Section 7.7) ou une version par manoeuvre interne (Chapitre 7, Section 7.8) si les conditions sont favorables (dilatation complète, utérus souple), amenant le foetus en siège puis grande extraction (Section 6.3).

Remarque : l’accouchement est habituellement plus facile si le premier jumeau est en présentation céphalique. Toutefois, l’accouchement par voie basse est possible s’il se présente par le siège. L’accrochage des mentons des deux jumeaux est une complication exceptionnelle, observée lorsque le premier jumeau est en siège et le deuxième en tête. Si cette complication survient, tenter de poursuivre l’accouchement par voie basse. Chez ces jumeaux, la mortalité et morbidité périnatales sont élevées.

Délivrance

– Après la naissance du deuxième jumeau, administrer :
oxytocine systématiquement : 5 à 10 UI en IM ou IV lente ;
céfazoline ou ampicilline IV lente1  : 2 g dose unique en cas de manoeuvre interne.

– Risque d'hémorragie important par atonie utérine : au moindre doute, délivrance artificielle et/ou révision utérine.



Footnotes
Ref Notes
1

Chez les patientes ayant un antécédent de réactions d’hypersensibilité immédiate à une pénicilline (urticaire, troubles respiratoires, oedème) : clindamycine IV, 900 mg dose unique.