6.4 Césarienne


La réalisation d’une césarienne nécessite une expertise technique et une bonne connaissance obstétricale pour une indication appropriée. Elle peut présenter des difficultés (hémorragie, difficulté d’extraction foetale, etc.) et des complications (plaie vésicale, déchirure utérine, traumatisme foetal, etc.). Comparée à un accouchement par voie basse, quel que soit l’environnement dans lequel elle est réalisée, la césarienne est associée à une mortalité maternelle supérieure et à un risque accru de complications lors des grossesses ultérieures.

6.4.1 Indications

Absolues car mettant en jeu le pronostic vital maternel1

(1 à 2% de l’ensemble des accouchements)

– Hémorragie ante-partum sévère (tachycardie, hypotension) non contrôlée.
– Présentation vicieuse fixée (épaule, front, face avec menton postérieur).
– Disproportion foeto-pelvienne absolue (partogramme montrant un défaut de progression en phase active du travail malgré une bonne dynamique utérine) et impossibilité d’extraction instrumentale.
– Rupture utérine.
– Antécédent de 3 césariennes ou plus.

Relatives

L’indication de césarienne doit prendre en compte les bénéfices/risques pour la mère et l’enfant dans le contexte donné : accès aux services de soins, disponibilité et niveau des soins néonataux.
Les risques maternels doivent être évalués à court (décès, infection, accident thrombo-embolique, etc.) et moyen/long terme (rupture utérine ultérieure, placenta praevia ou accreta lors d’une prochaine grossesse, etc.). Dans les contextes où l’accès aux services de soins est difficile et le taux de fertilité élevé, les risques maternels immédiats et à moyen et long terme sont souvent supérieurs aux bénéfices potentiels pour l’enfant.

6.4.2 Prérequis à la réalisation d’une césarienne

– Ressources humaines qualifiées pour poser l’indication, réaliser l’anesthésie et la chirurgie.
– Structure appropriée (bloc opératoire, stérilisation, salle de surveillance post-interventionnelle, transfusion sanguine).
– Equipement approprié.
– Soins et surveillance appropriés.

6.4.3 Prise en charge pré-opératoire

– Consentement de la patiente.
– Evaluation par l’anesthésiste.
– Prévention systématique des effets de l’inhalation du contenu gastrique acide :
cimétidine PO (cp effervescent) : 200 mg dans 30 ml d’eau, 20 minutes avant la chirurgie.

6.4.4 Prise en charge per-opératoire

– Préparation cutanée standard du site opératoire.

– Pose d’une sonde de Foley.

– Antibioprophylaxie systématique :
céfazoline IV lente1  : 2 g dose unique (à administrer au mieux dans les 15 à 60 minutes avant l’incision, sinon, à l’incision)2, SAUF si rupture prolongée des membranes, fièvre maternelle, chorioamniotite franche, péritonite, rupture utérine infectée ou prolongée ou choc septique : dans ces cas, administrer l’antibiothérapie appropriée2 .

– Administration d’oxytocine :
• 10 UI en IV lente systématiquement après le clampage du cordon
puis
• 20 UI dans 1 litre de Ringer lactate à administrer en 2 heures au rythme de 160 gouttes par minute (en cas d’hémorragie persistante, il est possible d’administrer jusqu’à 60 UI maximum).

6.4.5 Prise en charge post-opératoire

– Surveillance initiale rapprochée :
Signes vitaux, saignement, analgésie, etc. en salle de surveillance post-interventionnelle.
Transfert en service d’hospitalisation après avis de l’anesthésiste.

– Analgésiques (par voie orale chaque fois que possible) :

• Prescription systématique d'antalgiques à heures fixes :
Jour 0 à Jour 1, tramadol : 50 mg toutes les 8 heures
Jour 0 à Jour 3, ibuprofène : 400 mg toutes les 8 heures
Jour 0 à Jour 5, paracétamol : 1 g toutes les 6 heures
Adapter le traitement selon l’auto-évaluation de la douleur. Si nécessaire, ajouter de la morphine : 10 mg toutes les 4 heures.

• Auto-évaluation systématique et régulière de la douleur (échelle d'auto-évaluation), se référer au Guide clinique et thérapeutique, MSF.

• Respecter les contre-indications ; éviter les anti-inflammatoires non stéroïdiens dans les situations où la coagulation et la fonction rénale peuvent être altérées (sepsis, prééclampsie).

Le chirurgien peut réaliser une infiltration de la cicatrice en fin d’intervention avec lévobupivacaïne 0,5% (150 mg ou 2 mg/kg, maximum 30 ml), ce qui permet d'augmenter l'analgésie dans les 4 à 8 premières heures post-opératoires.

– Thromboprophylaxie :
Non systématique si césarienne simple ; souhaitable (avec une héparine de bas poids moléculaire) en cas de :
• césarienne compliquée d’une hystérectomie ;
• antécédent de thrombose veineuse profonde ;
• présence de 2 facteurs de risque thromboembolique (infection, travail prolongé, prééclampsie, hémorragie sévère, drépanocytose).

– Perfusion et cathéter veineux :
En cas de césarienne non compliquée :
• Jour 0 : 1 litre de glucose à 5% et 1 litre de Ringer lactate sur 24 heures.
• Jour 1 : retrait de la voie veineuse.

– Alimentation :
• Rachi-anesthésie : reprise possible de la boisson après 2 heures post-opératoires.
• Anesthésie générale : reprise possible de la boisson après 4 heures post-opératoires.
• Césarienne simple (pas d’hystérectomie associée, ni pelvipéritonite) : repas léger possible après 6 heures post-opératoires. Il n’est pas nécessaire d’attendre la reprise des gaz.

– Sonde vésicale :
Ablation systématique de la sonde à Jour 1, sauf si :
• Urines sanguinolentes au moment de retirer la sonde.
• Diurèse inférieure à 500 ml/24 heures.
• Complication per/post-opératoire (attendre l’avis chirurgien et/ou de l’anesthésiste).

– Mobilisation précoce :
• Jour 0 : mobilisation au bord du lit dès 6 heures post-opératoires.
• Jour 1 : premier lever.

– Pansement et ablation des fils :
• Si bonnes conditions d’hygiène : cicatrice à l’air dès Jour 1.
• Sinon, retrait du pansement à Jour 5 (ou à la sortie si séjour inférieur à 5 jours). Il n’y a pas lieu de refaire le pansement tous les jours.
• Ablation des fils cutanés (si non résorbables) à Jour 7.

– Toilette :
Douche simple ; ne pas réaliser de toilette intra-vaginale.

– Allaitement :
• Commencer l’allaitement le plus tôt possible.
• Surveiller l’enfant (risque de somnolence en cas d’administration de tramadol ou morphine à la mère).

– Documentation :
• Compte rendu opératoire.
• A la sortie : remise à la patiente d’un document indiquant l’indication de la césarienne et le type d’hystérotomie réalisée (corporéale/segmentaire) pour décider de la voie d’accouchement lors d’une grossesse ultérieure.



Footnotes
Ref Notes
1

Chez les patientes ayant un antécédent de réactions d’hypersensibilité immédiate à une pénicilline (urticaire, troubles respiratoires, oedème) : clindamycine IV, 900 mg dose unique.

2

Une mort foetale in utero, un liquide amniotique teinté ou méconial et une tentative initiale d’extraction par voie basse ne sont pas des indications d’antibiothérapie.