7.2 Obstruction du travail


Travail se prolongeant plus de 24 heures et parfois jusqu’à plusieurs jours.

7.2.1 Diagnostic

– Déshydratation.

– Choc hypovolémique possible.

– Femme hébétée, anxieuse, agitée, algique.

– Utérus en état de pré-rupture (anneau de rétraction avec utérus en forme de sablier, Chapitre 3, Section 3.3).

– Infection amniotique : fièvre, liquide malodorant.

– Globe vésical.

– Au toucher vaginal :

  • col oedématié ;
  • selon la présentation :
    • Sommet : bosse séro-sanguine pouvant atteindre la vulve, mais sommet non engagé et bassin paraissant rétréci ;
    • Siège : rétention de la tête dernière ;
    • Transverse : épaule négligée, bras et main faisant issue par la vulve.

– Enfant souvent mort ou en grand danger vital.

7.2.2 Etiologies

– Disproportion foeto-pelvienne (y compris les présentations dystociques et les obstacles praevia).
– Poussées sur un col incomplètement dilaté.

7.2.3 Complications

– Rupture utérine.
– Infection utérine, septicémie, péritonite.
– Lésions de compression vésicale et rectale et formation de fistules.
– Mortalité maternelle et foetale importante.

7.2.4 Conduite à tenir

– Poser un cathéter de gros calibre (16-18G), remplissage vasculaire (Ringer lactate ou chlorure de sodium à 0,9%).

– Sondage vésical si possible (si l'on pense ne pas léser l'urètre), sinon, cathétérisme suspubien. La levée du globe suffit parfois à déclencher l'accouchement.

– En fonction de la cause de l'obstruction et de l'équipement sanitaire :
• Le foetus est vivant et viable : césarienne.
• Le foetus n’est pas viable ou la césarienne est impossible : symphysiotomie, ventouse et épisiotomie.
• Le foetus est mort : embryotomie.

– Antibiothérapie en cas de rupture prolongée des membranes ou de rupture de durée inconnue (Chapitre 4, Section 4.9) et en cas de chorio-amniotite (Chapitre 11, Section 11.4.2).

– Il existe un risque important d'atonie utérine (hémorragie de la délivrance) : si la délivrance dirigée est inefficace, délivrance artificielle puis administration d'oxytocine.

– Examen au spéculum : si tissus nécrotiques, excision dans des conditions aseptiques.

– Soins périnéaux et vulvaire : 2 fois par jour.

7.2.5 Prévention/traitement des fistules vaginales

– Encourager la patiente à boire 4 à 5 litres/jour.
– Laisser en place la sonde de Foley pendant 14 jours, puis :
• S’il n’y a pas de fistule : enlever la sonde.
• S’il existe une fistule inférieure ou égale à 4 cm de diamètre, tenter un traitement conservateur. Garder la sonde au minimum 4 à 6 semaines pour permettre la cicatrisation. La maintenir tant que la fistule n’est pas fermée et tant qu’une diminution progressive de son diamètre est observée lors de la consultation de contrôle hebdomadaire.
• S'il existe une fistule supérieure à 4 cm de diamètre ou en cas d'échec du traitement conservateur ou si la fistule date de plus de 3 mois, référer ou enregistrer la patiente en vue d'un traitement chirurgical.

Pour plus d’informations sur les fistules vaginales : Fistule obstétricale. Principes directeurs pour la prise en charge clinique et le développement des programmes. Organisation mondiale de la Santé, 2009.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789242593679_fre.pdf?ua=1