7.3 Induction du travail


Déclenchement artificiel du travail avant qu'il ne débute spontanément.

L'induction peut être schématiquement décomposée en deux temps : un premier temps de maturation cervicale (raccourcissement, centrage, début d'ouverture du col), puis un deuxième temps de déclenchement des contractions qui dilatent le col.

7.3.1 Indications

L’induction du travail n’est pas une procédure d’urgence. Elle n’est réalisée qu’avec une indication claire et dans une structure SONUC (référer si nécessaire) pour intervenir rapidement en cas de complications (rupture utérine, souffrance foetale).

Lorsqu’il n’est pas possible de référer dans une structure SONUC ou lorsque la surveillance foetale est limitée ou absente, les indications doivent être restreintes aux situations suivantes :
– Mort foetale in utero (Chapitre 4, Section 4.11) ;
– Indication maternelle d’interruption de grossesse et foetus non viable ;
– Pré-éclampsie sévère ou éclampsie (Chapitre 4, Section 4.5 et Section 4.6) ;
– Rupture prématurée des membranes avec risque d’infection (Chapitre 4, Section 4.9).

Remarques :
– La grossesse prolongée (plus de 41 SA) est classiquement une indication de déclenchement du travail ; toutefois, le terme étant souvent imprécis, cette indication n'est pas à retenir en pratique.
– Une suspicion de macrosomie à terme n’est pas une indication de déclenchement.

7.3.2 Moyens1

Utilisation des prostaglandines

misoprostol comprimé à 200 microgrammes :
25 microgrammes PO (dissoudre un comprimé dans 200 ml d’eau et donner 25 ml de cette solution) toutes les 2 heures jusqu’à obtenir de bonnes contractions ; ne pas dépasser 150 microgrammes au total ;
ou
50 microgrammes par voie vaginale dans le cul de sac vaginal postérieur (un quart de comprimé) toutes les 6 heures jusqu’à obtenir de bonnes contractions ; ne pas dépasser 150 microgrammes au total.

Remarque : la posologie du misoprostol est différente en cas de mort foetale in utero (Chapitre 4, Section 4.11).

ou
dinoprostone gel : 1 mg par voie vaginale dans le cul de sac vaginal postérieur. Une seconde dose peut être administrée après 6 heures si la patiente ne s’est pas mise en travail.

Attendre 6 heures2 après la dernière dose de prostaglandines avant d’utiliser l’oxytocine pendant le travail.

Rupture artificielle des membranes + oxytocine

La rupture artificielle des membranes (Chapitre 5, Section 5.3) est effectuée en appliquant si nécessaire une pression douce sur la tête par voie abdominale pour éviter le risque de prolapsus du cordon.

Utilisation d'oxytocine seule

Elle n’est pas aussi efficace que les autres méthodes mais peut être utilisée dans les situations suivantes :
– Prostaglandines non disponibles ;
– Score de Bishop ≥ 6 (Tableau 7.1) ;
– Rupture artificielle des membranes impossible car tête foetale trop haute.

Méthode mécanique avec l’aide du ballonnet d’une sonde de Foley

Mettre des gants stériles. Sous spéculum, introduire dans le canal cervical une sonde de Foley 16-18G en la guidant avec les doigts ou une pince. Gonfler 10 ml par 10 ml le ballonnet avec de l’eau stérile jusqu’à ce qu’il soit bien tendu dans le col (en moyenne 30 ml) et appliquer une traction douce continue (sonde fixée avec un pansement adhésif à la cuisse) pendant 24 heures maximum.

Décollement du pôle inférieur de l'oeuf

Lors du toucher vaginal, si le col est ouvert, un doigt introduit dans l'orifice interne décolle les membranes avec un mouvement circulaire. Ceci peut favoriser la mise en travail ou au moins la maturation cervicale dans les heures ou les jours qui suivent.

7.3.3 Conditions

Le choix des moyens d'induction dépend de l'état initial de maturation du col. Plus le col est mature et plus l'induction est efficace et rapide.

L'évaluation du col est facilitée par l'établissement d'un score de maturation cervicale ou score de Bishop.

Tableau 7.1 - Score de Bishop (plus le score est élevé, plus le col est mature)

Critères

0

1

2

3

Dilatation du col (à l'orifice interne)

fermé

1 doigt

2 doigts

> 2 doigts

Longueur du col

long

mi-long

court

effacé

Niveau de la tête fœtale par rapport aux épines sciatiques en cm

–3

–2

–1 ou 0

+1 ou +2

Consistance du col

ferme

moyenne

molle


Position du col

postérieur

intermédiaire
centré




Un col est considéré comme mature (c.-à-d. favorable au déclenchement) si le score est supérieur ou égal à 6. L'induction du travail est réalisée par rupture artificielle des membranes et administration d'oxytocine.

Si le col est défavorable ou immature (score inférieur à 6, avec au maximum un col long, ferme et postérieur), utiliser une prostaglandine avant le déclenchement proprement dit des contractions par l'oxytocine ou, si les prostaglandines ne sont pas disponibles, une méthode mécanique puis l’oxytocine.

Cas particuliers

– Utérus cicatriciel :

  • Foetus vivant et viable : les prostaglandines sont contre-indiquées :
    • si le col n’est pas favorable : induction mécanique et oxytocine ou césarienne ;
    • si le col est favorable : rupture artificielle des membranes et oxytocine à demi-dose.
  • Foetus vivant non viable : comme pour une mort foetale in utero.

– Mort foetale in utero : se référer au Chapitre 4, Section 4.11.