7.4 Utilisation de l'oxytocine pendant le travail

7.4.1 Indications

– Correction d'une dystocie dynamique : retard de dilatation avec stagnation de plus de2 heures chez une femme en travail, par insuffisance de contractions utérines. Le col utérin doit être dilaté de plus de 3 à 4 cm et en voie d'effacement. La poche des eaux doit avoir été rompue.
– Absence de contractions 15 minutes après la naissance du premier jumeau.

7.4.2 Risques liés à l'utilisation d'oxytocine pendant le travail

– Risque maternel : rupture utérine, surtout sur un utérus cicatriciel mais aussi sur un utérus sain, notamment s'il est surdistendu (multiparité, hydramnios, grossesse multiple) ou s'il existe une disproportion foeto-pelvienne majeure.
– Risque foetal : souffrance foetale par hypertonie utérine (contracture de l'utérus sans relâchement).

7.4.3 Contre-indications à l'utilisation de l'oxytocine pendant le travail

– Disproportion foeto-pelvienne manifeste, dont présentation dystocique (front, transverse, etc.).
– Placenta praevia recouvrant.
– Hypertonie utérine spontanée.
– Souffrance foetale.
– Antécédent de 2 césariennes ou plus.
– Antécédent de césarienne corporéale.
– Absence d'indication.

7.4.4 Situations nécessitant des précautions particulières

– Antécédent d'une seule césarienne segmentaire transversale.
– Grande multiparité.
– Distension excessive de l'utérus.

L'oxytocine peut être utilisée pour corriger une dystocie dynamique en cours de travail en respectant les conditions suivantes :
1. débit maximum de 30 gouttes/minute pour 5 UI dans 500 ml ;
2. délai de 30 minutes minimum entre deux augmentations de doses.

7.4.5 Conditions d'utilisation

– Compte tenu du risque maternel et foetal, l'utilisation d'oxytocine pendant le travail nécessite :
• une surveillance rapprochée de la mère (recherche d'une hypertonie, dystocie, prérupture, surveillance toutes les 30 minutes au minimum) ;
• une surveillance rapprochée du foetus (recherche de ralentissements des bruits du coeur, surveillance toutes les 30 minutes au minimum) ;
• la proximité d'un bloc chirurgical, afin de réaliser rapidement une césarienne si nécessaire.

– Placer la patiente en décubitus latéral gauche.

En cas de souffrance foetale, hypercinésie (plus de 5 contractions par 10 minutes) ou hypertonie utérine (absence de relâchement utérin) : arrêter l'oxytocine.

En revanche, il n'y a plus de risque de rupture utérine ou de souffrance foetale après l'accouchement et l'oxytocine peut être utilisée plus facilement.

Tableau 7.2 - Utilisation de l'oxytocine

Indications

Précautions avant administration

Technique

Surveillance pendant l'administration

Pendant le travail

Induction du travail

• Au toucher vaginal, évaluer la dilatation, l'effacement du col et l'engagement.
L'induction est d'autant plus difficile que le col est dur, ferme et la présentation haute.
Vérifier l'absence de souffrance fœtale.

  • Diluer 5 UI d'oxytocine dans 500 ml ou 10 UI dans 1 litre de Ringer lactate ou chlorure de sodium à 0,9%.
  • Commencer par 5 à 8 gouttes/minute puis augmenter de 5 à 8 gouttes/minute toutes les 30 minutes jusqu'à ce que les contractions soient efficaces (3 contractions de plus de 40 secondes en 10 minutes).
    En moyenne 20 gouttes/minute permettent d'obtenir une dynamique utérine satisfaisante. Ne pas dépasser 60 gouttes/minute.
  • Une fois l'accouchement réalisé :
    • utiliser la voie IV en place pour administrer la dose d'oxytocine correspondant à la prévention de l'hémorragie de la délivrance ;
    • laisser se terminer la perfusion en cours.

Apparition et qualité des contractions, relâchement de l'utérus.
Rythme cardiaque fœtal.
Etat général de la mère.
Dilatation du col.

Rompre les membranes dès que possible. Si après 8 heures, la femme n'est pas en travail : arrêter la perfusion et reprendre le lendemain si l'accouchement n'est pas une urgence.

Correction d'une dystocie dynamique

Au toucher vaginal, col à 3-4 cm au moins.
Poche des eaux rompue, spontanément ou artificiellement.
Pas de disproportion fœto-pelvienne.

Identique à l'induction du travail.

Réapparition ou renforcement des contractions, relâchement utérin.
Rythme cardiaque fœtal.
Etat général de la mère.
Dilatation du col.

Absence de contractions 15 minutes après la naissance du premier jumeau

Vérification de la présentation verticale (pas de transverse).

Installer ou reprendre la perfusion d'oxytocine.
Identique à l'induction du travail mais augmenter plus rapidement : 5 gouttes toutes les 5 minutes.

Réapparition ou renforcement des contractions, relâchement utérin.
Rythme cardiaque fœtal.

Remarque : en dehors du travail, l’oxytocine est utilisée comme ci-dessous

Hémorragie par atonie utérine

Au préalable, effectuer une délivrance artificielle s'il y a lieu.
Révision utérine systématique.

Perfusion en 2 heures de 20 UI dans 1 litre de Ringer lactate ou chlorure de sodium à 0,9% au rythme de 160 gouttes/minute. Dans le même temps, 5 à 10 UI en IV directe lente, à répéter si nécessaire jusqu'à ce que l'utérus soit ferme et rétracté ; maximum 60 UI au total.

Pouls, tension artérielle, saignements.
Apparition du globe de sécurité.

Accouchement par césarienne


10 UI en IV lente après clampage du cordon puis 20 UI en perfusion en 2 heures dans 1 litre de Ringer lactate ou chlorure de sodium à 0,9% (160 gouttes/minute).

Apparition du globe de sécurité.

Prévention des hémorragies de la délivrance

Vérification de l’absence d’un 2e jumeau.

5 à 10 UI IV lente ou IM, avant ou après la délivrance, selon la compétence du personnel.