7.5 Dystocie des épaules


Impossibilité de poursuivre l'accouchement après la sortie de la tête du foetus, en raison d'un blocage des épaules dans le bassin. La dystocie des épaules survient plus fréquemment lorsque le foetus est gros.

Il s'agit d'une urgence vitale pour le foetus (souffrance foetale puis décès rapide par asphyxie).

La présence d’assistants est essentielle. Expliquer la situation aux assistants et à la patiente pour obtenir leur coopération.

7.5.1 Conduite à tenir

Les 7 étapes essentielles sont1 ,3 :

1 - Appel à l’aide pour être assisté

2 - Episiotomie si nécessaire
Une épisiotomie n’est pas systématiquement nécessaire, les épaules étant impactées dans le bassin osseux. Elle peut être réalisée pour laisser plus d’espace pour les manoeuvres internes.
30 secondes à 1 minute est le temps recommandé pour tenter chaque manoeuvre numérotée de 3 à 6. Un assistant doit informer l’opérateur des temps écoulés.

3 - Hyperflexion des cuisses (manoeuvre de McRoberts)
Demander à 2 assistants de pousser fermement les genoux de la patiente vers sa poitrine. Cette manoeuvre est efficace à elle seule dans plus de 70% des cas pour libérer une épaule.

4 - Pression sus-pubienne
Tout en maintenant l’hyperflexion des cuisses, un assistant appuie fortement juste audessus de la symphyse pubienne pour tenter de réduire le diamètre des épaules et abaisser l’épaule antérieure sous la symphyse tandis que l’accoucheur applique une traction vers le bas de la tête foetale. Attention de ne pas appuyer sur le fond utérin : cela majore l’enclavement des épaules et peut provoquer une rupture utérine.

5 - Manoeuvres internes de rotation
En cas d'échec, réaliser des manoeuvres internes de rotation tout en maintenant l’hyperflexion des cuisses. Plusieurs options sont possibles selon que l’accès le plus aisé est vers l’épaule antérieure ou vers l’épaule postérieure :
– Manoeuvre de Rubin : insérer les doigts d’une main en arrière de l’épaule antérieure et pousser en direction du thorax foetal pour tenter de dégager l’épaule.
– Manoeuvre du tournevis de Wood à combiner à la manoeuvre de Rubin : placer deux doigts de la main libre en avant de l’épaule postérieure et appliquer une pression pour dégager les épaules en tournant (comme un tournevis).
– Manoeuvre de Wood inversée : similaire mais rotation en sens inverse.

6 - Abaissement du bras postérieur
En cas d’échec, abaisser un bras du foetus pour réduire le diamètre des épaules et permettre l'accouchement :
– L'opérateur est à genoux, ce qui lui permet d'avoir un axe de traction correct.
– Aller chercher le bras postérieur du foetus et l'abaisser à la vulve : glisser la main en arrière de la tête foetale et remonter le long du bras, en essayant d'attraper la main du foetus. La saisir et l'abaisser le long de son abdomen jusqu'à la vulve. L'accouchement peut alors se poursuivre.
– S'il est impossible d'attraper la main du foetus, placer deux doigts le long de l'humérus, « en attelle ». Appuyer fortement sur l'humérus pour abaisser le bras.

7 - Mise à quatre pattes de la patiente
En cas d’échec, mettre la patiente à quatre pattes. Cette position accroit les diamètres du pelvis.

Après les manoeuvres, examiner soigneusement le vagin car les lacérations sont fréquentes.

 Ce qu'il ne faut surtout pas faire :
– Exercer une traction excessive sur la tête foetale, ce qui entraîne une rupture du plexus brachial correspondant à l'épaule antérieure.
– Faire pivoter la tête en tordant le cou, ce qui entraîne également un risque de lésion neurologique.

7.5.2 Méthodes d'ultime recours en cas d'échec

– Anesthésie générale pour obtenir une relaxation musculaire.
– Fracture de la clavicule foetale par pression directe sur la partie médiane de la clavicule.
– Symphysiotomie (Chapitre 5, Section 5.7).
– Embryotomie en cas de décès foetal et échec des manoeuvres (Chapitre 9, Section 9.7).
– Replacement de la tête foetale (très difficile) suivi d’une césarienne.



Footnotes
Ref Notes
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Ces 7 étapes correspondent à celles de l’acronyme anglophone HELPERR : H (call for Help) ; E (Evaluate for episiotomy) ; L (Legs, the McRoberts manoeuvre) ; P (suprapubic Pressure) ; E (Enter manoeuvres = internal rotation) ; R (Remove the posterior arm) ; R (Roll the patient).