7.6 Présentation transversale ou de l'épaule


La présentation transversale constitue une disproportion foeto-pelvienne absolue, avec accouchement impossible par voie vaginale.

C'est une urgence obstétricale car il y a obstruction du travail, risque de rupture utérine et de souffrance foetale.

7.6.1 Diagnostic

– Utérus très large : axe transversal pratiquement équivalent à l'axe longitudinal ; hauteur utérine inférieure à 30 cm à l'approche du terme.
– A l'examen : tête dans un flanc, siège dans l'autre (Figures 7.1a et 7.1b). Au toucher vaginal, l'excavation pelvienne est vide, ou perception de l'épaule avec parfois un bras faisant issue par le vagin (Figure 7.1c).

Figures 7.1 - Présentation transversale ou de l'épaule

7.6.2 Etiologies

– Grande multiparité
– Malformations utérines
– Grossesse gémellaire
– Prématurité
– Placenta praevia
– Disproportion foeto-pelvienne

7.6.3 Conduite à tenir

Ce diagnostic doit être porté avant le travail, à l'examen prénatal de fin de grossesse.

A la fin de la grossesse

Grossesse unique

– 4 à 6 semaines avant l'accouchement, version par manoeuvre externe dans une structure SONUC (Section 7.7).
– Si la manoeuvre échoue, l’accouchement devra être réalisé par césarienne, programmée ou réalisée en début de travail (se référer au Chapitre 1, Section 1.3.2).

Grossesse gémellaire

– Contre-indication à la version par manoeuvre externe.
– Si le premier jumeau est en présentation transversale (situation exceptionnelle) : prévoir une césarienne.
– Si le deuxième jumeau est en présentation transversale : il n'y a pas d'indication formelle de césarienne mais prévoir un accouchement en structure SONUC pour la réaliser si nécessaire. Réaliser l'accouchement du premier jumeau puis faire selon l’expérience de l’opérateur une version par manoeuvre externe et/ou interne sur le deuxième jumeau.

Pendant le travail, en structure SONUC

Enfant vivant et membranes intactes

– Version par manoeuvre externe, douce, entre deux contractions, le plus tôt possible puis procéder ensuite comme pour un accouchement normal.
– En cas d'échec : césarienne.

Enfant vivant et membranes rompues

– Dilatation complète :
• Multipare et utérus souple et foetus mobile et opérateur expérimenté : version par manoeuvre interne et grande extraction.
• Primipare ou utérus moulé ou foetus fixé ou engagement d'un bras ou utérus cicatriciel ou opérateur insuffisamment expérimenté : césarienne.

– Dilatation incomplète : césarienne.
La césarienne peut être difficile en raison de la rétraction utérine. L'hystérotomie verticale peut être préférable. Attraper un pied dans le fond utérin pour réaliser l'extraction (équivalent d’une grande extraction mais par césarienne).

Enfant mort

Embryotomie rachidienne sur présentation transverse (Chapitre 9, Section 9.7.7).

Pendant le travail, en milieu isolé, sans possibilité chirurgicale

Enfant vivant et membranes intactes

Tenter de référer la patiente dans une structure SONUC. Sinon :
– Tenter une version par manoeuvre externe.
– En cas d'échec, attendre la dilatation complète.
– Pour effectuer la version dans de bonnes conditions, réaliser une anesthésie générale ou une rachianesthésie, selon les possibilités.
– Effectuer une version par manoeuvre externe (Section 7.7) combinée avec une version par manoeuvre interne (Section 7.8), parfois aidée par différentes positions (Trendelenburg ou genu-pectorale).

Enfant vivant et membranes rompues

Tenter de référer la patiente dans une structure SONUC. Sinon :

– Dilatation complète :
• Installer la femme en position genu-pectorale.
• Entre deux contractions, refouler le foetus et tenter de l'engager par voie céphalique.
• Ventouse (Chapitre 5, Section 5.6.1) et symphysiotomie (Chapitre 5, Section 5.7) à la moindre difficulté.

– Dilatation incomplète : position de Trendelenburg et expectative jusqu'à dilatation complète.

Enfant mort

Tenter de référer la patiente, même si le transfert prend du temps.
Sinon, embryotomie rachidienne sur présentation transverse (Chapitre 9, Section 9.7.7).