8.2 Hémorragie primaire du post-partum


L’hémorragie primaire du post-partum est une hémorragie survenant dans les 24 heures après la délivrance (le plus souvent immédiatement) et dont le volume dépasse les 500 ml de la délivrance normale.

Un retard de prise en charge peut entraîner des troubles de la coagulation avec un risque de saignements diffus massifs. Une surveillance étroite des femmes en salle de travail pendant les deux heures qui suivent l'accouchement est indispensable pour dépister et prendre en charge rapidement l'hémorragie.

8.2.1 Etiologies

Atonie utérine

Le placenta a été évacué mais il n'y a pas de globe de sécurité. L'utérus augmente de volume, s'étale, devient mou. L'atonie est favorisée par la surdistension utérine (hydramnios, grossesse multiple, macrosomie), le travail prolongé, l'infection (chorio-amniotite).

Traumatisme obstétrical

Rupture utérine, plaies du col, du vagin, de la vulve ; épisiotomie hémorragique, inversion utérine.

Rétention placentaire

Le placenta entier ou un fragment de placenta est toujours dans l'utérus.
Très rarement, le placenta est impossible à extraire par délivrance artificielle car il n'y a pas de plan de clivage entre le placenta et la paroi utérine (placenta accreta). Dans ce cas, référer pour hystérectomie d'hémostase.

Troubles de la coagulation

Les troubles de la coagulation peuvent être la cause ou la conséquence de l'hémorragie.
Pour le diagnostic, se référer au Chapitre 3, Section 3.2.2.

8.2.2 Conduite à tenir dans les 30 premières minutes

La prise en charge doit toujours être la même et effectuée sans délai pour éviter les hémorragies massives :

– Demander de l'aide.

– Evaluer : pression artérielle, pouls, conscience, saturation en oxygène (si disponible), pertes sanguines (attention, les pertes sanguines sont le plus souvent sous estimées, jusqu’à 50%) puis les surveiller régulièrement.

– Poser deux voies veineuses de gros calibre (16-18G), remplissage vasculaire rapide avec du Ringer lactate ou du chlorure de sodium à 0,9% (1 litre en 15 minutes).

– En prévision d’une transfusion, déterminer le groupe de la patiente et sélectionner des donneurs potentiels ou vérifier la disponibilité en sang. En cas de transfusion, le sang doit obligatoirement avoir été testé (HIV-1, HIV-2, hépatite B, hépatite C et syphilis).

– Mesurer le taux d’hémoglobine (HemoCue).

– Oxygénothérapie à haut débit.

– Si la pression artérielle systolique est < 90 mmHg, surélever les membres inférieurs (garder ou remettre les pieds dans les étriers de la table d'accouchement).

– Effectuer un massage de l'utérus pour expulser les caillots et favoriser la rétraction utérine, maintenir une compression bimanuelle en cas d’hémorragie massive, jusqu’à ce que les utérotoniques agissent.

– Assurer la vacuité utérine : délivrance artificielle immédiate si le placenta n'est pas encore délivré et/ou révision utérine systématique.

– Administrer systématique un utérotonique pour corriger l'atonie utérine ou assurer la rétraction utérine :
oxytocine : 5 à 10 UI en IV lente et en parallèle, perfusion de 20 UI d'oxytocine dans 1 litre de Ringer Lactate ou de chlorure de sodium à 0,9%, à administrer en 2 heures (160 gouttes/minute).

– Poser une sonde de Foley : maintenir la vessie vide facilite la rétraction utérine.

– Révision systématique de la filière génitale : vérifier l'absence de blessure du col ou du vagin par examen avec des valves.

– Noter dans le dossier les résultats de l’évaluation initiale, la surveillance et les actions entreprises, en indiquant les horaires.

8.2.3 Prise en charge étiologique

Atonie utérine

– Administrer de l’oxytocine: 5 à 10 UI en IV lente et parallèlement, perfusion de 20 UI d'oxytocine dans 1 litre de Ringer Lactate ou de chlorure de sodium à 0,9%, à administrer en 2 heures (160 gouttes/minute).
– Associer un massage de l'utérus ; maintenir une compression bimanuelle en cas de saignements importants.
– En l’absence d’effet dans les 15 minutes : 
misoprostol par voie sublinguale : 800 microgrammes2 et/ou méthylergométrine IM : 0,2 mg
– En l’absence de résultat, mettre en place un ballon de compression intra-utérin (Annexe 2).

Traumatisme obstétrical

A rechercher systématiquement.

– Rupture utérine : Chapitre 3, Section 3.3.
– Plaies cervicales ou vaginales : Section 8.5.
– Une épisiotomie peut être hémorragique : réaliser une hémostase transitoire d’un saignement artériel à l’aide d’une pince et suturer au plus vite.
– Inversion utérine : Section 8.4.

Rétention placentaire

– Délivrance artificielle immédiate si le placenta n'est pas encore délivré et/ou révision utérine systématique pour ramener caillots ou débris placentaires éventuels (permet une bonne rétraction de l'utérus) et vérifier l'absence de rupture utérine (en particulier en cas d’accouchement vaginal sur utérus cicatriciel).
– La délivrance artificielle et la révision utérine s'effectuent sous anesthésie. Ne réaliser le geste sans anesthésie que si l'anesthésie ne peut être faite immédiatement.
– Associer une antibioprophylaxie systématique (céfazoline ou ampicilline IV lente1  : 2 g dose unique).

Troubles de la coagulation

– Une prise en charge active, rapide de l’hémorragie de la délivrance réduit le risque de troubles de la coagulation secondaires.
– En cas de troubles de la coagulation, transfuser :
• du sang total frais (prélevé depuis moins de 4 heures et qui n’a pas été réfrigéré), ou
• des concentrés globulaires ou du sang total + du plasma frais congelé.

8.2.4 Conduite à tenir en cas d'hémorragie persistante

– Maintenir l’état hémodynamique : Ringer lactate jusqu’à 2 litres puis macromolécules et sang. Les objectifs sont : pression artérielle systolique ≥ 100 mmHg, saturation en oxygène ≥ 95%, diurèse ≥ 30 ml/heure, conscience normale.

– Mettre en place un ballon de compression intra-utérin (Annexe 2). Si la patiente est toujours dans une structure SONUB, son transfert dans une structure SONUC est impératif une fois le ballon posé.

– Transfuser si les pertes sanguines ont été abondantes (> 1500 ml) pour obtenir ou maintenir une hémoglobine de 7 g/dl minimum et/ou s'il existe des troubles de la coagulation. Le sang ou tout autre produit sanguin doit obligatoirement avoir été testé avant d’être transfusé (HIV-1, HIV-2, hépatite B, hépatite C et syphilis).
En cas d’hémorragie modérée sans troubles de la coagulation, transfuser des concentrés de globules rouges ou du sang total.
En cas d’hémorragie massive et/ou de troubles de la coagulation, transfuser du sang total frais ou des concentrés de globules rouges ou du sang total + du plasma frais congelé.

– S'assurer que l'ensemble des gestes (délivrance artificielle, révision utérine, révision de la filière génitale, ocytociques, sondage urinaire) a bien été réalisé.

– Mesures additionnelles :
• au minimum un massage de l'utérus toutes les 15 minutes pendant 2 heures,
et, si nécessaire, l'un des gestes suivants :
• compression de l'aorte abdominale (juste au-dessus de l'ombilic), jusqu'à ce que le pouls fémoral ne soit plus perçu, le temps par exemple d’insérer un ballon de compression intra-utérin ou de débuter la laparotomie (Figure 8.2) ;
• compression du corps utérin par deux mains au travers de la paroi abdominale si l'utérus est resté volumineux, atone ;
• compression de l'utérus entre les doigts vaginaux et une main abdominale (Figure 8.3) ;
• compression de l'utérus entre le poing et une main abdominale (Figure 8.4).

Figure 8.2 - Compression aortique

Figure 8.3 - Compression de l'utérus par le vagin

Figure 8.4 - Compression utérine par le vagin


– Organiser l'évacuation de la patiente vers une structure SONUC pour un geste chirurgical si la situation n'est pas contrôlée et de manière systématique en cas de pose d’un ballon de compression intra-utérin.

– Les gestes chirurgicaux complémentaires réalisés par laparotomie pourront être :

• Conservateurs :
  - Ligatures étagées des pédicules afférents (ligaments ronds, vaisseaux utéro-ovariens, vaisseaux utérins) ;
  - Capitonnage utérin (type suture de B-Lynch ou autre)2 .

• Radicaux : hystérectomie avec conservation annexielle. Une hystérectomie subtotale est préférable car limitant le temps opératoire.

Remarque : après l'épisode aigu, administrer du sulfate de fer + acide folique PO pendant 3 mois (Chapitre 4, Section 4.1).



Footnotes
Ref Notes
1

Chez les patientes ayant un antécédent de réactions d’hypersensibilité immédiate à une pénicilline (urticaire, troubles respiratoires, oedème) : clindamycine IV, 900 mg dose unique.

2

Pour plus d’information sur la technique de B Lynch : A Comprehensive Textbook of Postpartum Hemorrhage 2nd Edition. Section 9, Chapter 51: Therapy for  Non-atonic Bleeding, C. B-Lynch and H. Shah. Conservative Surgi cal Management.
http://www.glowm.com/pdf/PPH_2nd_edn_Chap-51.pdf