8.3 Hémorragie secondaire du post-partum


Saignement vaginal excessif survenant entre 24 heures et 6 semaines du post-partum.

8.3.1 Diagnostic

Association de saignements vaginaux malodorants, fièvre, utérus mou et plus gros qu'attendu, altération de l'état général, anémie.

8.3.2 Etiologies

– Rétention placentaire ou de caillots, surinfectée (endométrite).
– Plus rarement, maladie trophoblastique persistante ou choriocarcinome.

8.3.3 Conduite à tenir

– Hospitaliser.

– Antibiothérapie immédiate :
amoxicilline/acide clavulanique IV (dose exprimée en amoxicilline) : 3 g/jour à diviser en 3 injections espacées de 8 heures
+ gentamicine IM : 3 à 5 mg/kg/jour en une injection
Poursuivre ce traitement jusqu’à disparition de la fièvre (au minimum pendant 48 heures) puis prendre le relais avec :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline) pour compléter 5 jours de traitement
Cp dans la proportion 8:1 : 3000 mg par jour soit 2 cp à 500/62,5 mg 3 fois par jour
Cp dans la proportion 7:1 : 2625 mg par jour soit 1 cp à 875/125 mg 3 fois par jour 

ou
ampicilline IV : 6 g/jour à diviser en 3 injections espacées de 8 heures
+ métronidazole IV : 1,5 g/jour en 3 perfusions espacées de 8 heures
+ gentamicine IM : 3 à 5 mg/kg/jour en une injection
Poursuivre ce traitement jusqu’à disparition de la fièvre (au minimum pendant 48 heures) puis prendre le relais avec amoxicilline PO : 3 g/jour à diviser en 3 prises + métronidazole PO : 1,5 g/jour à diviser en 3 prises pour compléter 5 jours de traitement.

– Révision utérine chaque fois que la dilatation du col le permet, sinon curage digital (Chapitre 9, Section 9.4) ou curetage avec la curette la plus large possible (Chapitre 9, Section 9.6) et injection d'utérotonique (oxytocine IM ou IV lente : 5 à 10 UI, ou à défaut, méthylergométrine IM : 0,2 mg ou misoprostol par voie sublinguale : 800 microgrammes).