8.4 Inversion utérine


Inversion de l'utérus en doigt de gant vers l'extérieur, le plus souvent contemporaine de la délivrance, due en général à une inertie utérine (grande multipare) ou à une traction brutale sur le cordon.

8.4.1 Diagnostic

– Habituellement, douleur pelvienne intense avec sensation de pesanteur et hémorragie d’abondance variable rapidement suivi de choc vagal et hypovolémique.
– Disparition du fond utérin à la palpation abdominale, protrusion dans le vagin ou extériorisation d'une masse à la vulve (Figures 8.5 et 8.6).

Figure 8.5 -  L'utérus inversé n'atteint pas la vulve

Figure 8.6 - L'utérus totalement invaginé s'extériorise à la vulve

8.4.2 Conduite à tenir

– Traiter le choc et l'hémorragie immédiatement : perfusion de Ringer lactate ou de chlorure de sodium à 0,9% ; transfusion si le pronostic vital immédiat est en jeu. Le sang doit obligatoirement avoir été testé avant d’être transfusé (HIV-1, HIV-2, hépatite B, hépatite C et syphilis).

– Installer en position de Trendelenburg (décubitus dorsal, tête en bas).

– Poser une sonde de Foley et surveiller la diurèse.

– Réaliser une anesthésie générale si possible.

– En cas de traitement utérotonique en cours, l’interrompre le temps de corriger l’inversion.

– Badigeonner le périnée à la polyvidone iodée à 10%.

– Si le placenta n'est pas décollé, ne réaliser la délivrance artificielle qu'après réduction de l'inversion.

– En comprimant l’utérus, le repousser progressivement d’une main à travers le col (Figures 8.7), en direction de l'ombilic pour le ramener à sa position normale. La deuxième main placée sur l'abdomen sert à maintenir l'utérus en place.

– Effectuer une révision utérine si nécessaire (douce pour éviter la récidive) afin d'évacuer d'éventuels caillots.

– Antibioprophylaxie systématique (céfazoline ou ampicilline IV lente1  : 2 g dose unique).

– Reprendre ou débuter un traitement utérotonique : oxytocine IV lente ou IM : 5 ou 10 UI (ou, à défaut, méthylergométrine IM : 0,2 mg ou misoprostol par voie sublinguale : 800 microgrammes).

Figure 8.7 - Réduction manuelle de l'inversion


 
 


Si la réduction manuelle de l'utérus échoue, envisager un traitement chirurgical par voie abdominale : réduction de l’inversion avec éventuelle section du col rétracté oedématié, parfois hystérectomie dans les formes vues tardivement avec nécrose.



Footnotes
Ref Notes
1

Chez les patientes ayant un antécédent de réactions d’hypersensibilité immédiate à une pénicilline (urticaire, troubles respiratoires, oedème) : clindamycine IV, 900 mg dose unique.