9.6 Curetage


Extraction instrumentale de fragments placentaires en cas d'avortement incomplet ou de délivrance incomplète.

9.6.1 Indications

– Rétention de placenta ou de caillots après avortement incomplet :
Le curetage n'est pas la méthode de choix. Il n'est utilisé que si :
• Avant 12 à 14 SA : l'aspiration manuelle par le vide n'est pas disponible ou n'est pas efficace ;
• Après 12 à 14 SA : le col n'est pas spontanément assez dilaté pour effectuer un curage digital.

– Rétention de placenta ou de caillots après accouchement :
• Immédiatement après l'accouchement, une révision utérine ou un curage digital sont toujours possibles, il n'y a pas lieu de réaliser un curetage.
• A distance de l'accouchement, le recours au curetage est exceptionnel. Il n'est utilisé que si le col n'est pas spontanément assez dilaté pour effectuer une révision utérine ou un curage digital.

9.6.2 Précautions

– Le curetage doit être réalisé dans une structure SONUC.

9.6.3 Matériel

– Boîte de curetage comprenant :

  • 1 jeu de 3 curettes à bord mousse
  • 1 pince à tissu de DeBakey
  • 2 valves vaginales
  • 8 dilatateurs utérins de Hégar (4, 6, 8, 10, 12, 14, 16, 18 mm)
  • 1 pince de Pozzi
  • 1 spéculum vaginal de Collin
  • 1 hystéromètre
  • 1 pince porte-tampon de Chéron
  • 1 cupule de 100 ml
  • 1 panier à instrument en acier inoxydable

9.6.4 Technique

Respecter les précautions générales décrites dans la Section 9.1.1.

Préparation de la patiente

– En cas de cervicite purulente ou d’infection pelvienne, débuter l’antibiothérapie avant de réaliser le curetage (risque majoré de perforation utérine). Pour l’antibiothérapie, voir Section 9.6.6.

– En cas d'avortement incomplet du deuxième trimestre ou après un accouchement : antibioprophylaxie (céfazoline ou ampicilline IV lente1  : 2 g dose unique).

– Préparation cervicale : comme pour une aspiration manuelle par le vide (Section 9.5.4).

Anesthésie générale ou rachianesthésie

A défaut, prémédication + bloc paracervical, comme pour une aspiration manuelle par le vide (Section 9.5.4).

Dilatation

Comme pour une aspiration manuelle par le vide (Section 9.5.4).

Curetage

Figure 9.3 - Curetage

– Aligner au mieux le col et le corps de l'utérus en tirant d’une main sur la pince de Pozzi fixée sur le col et en maintenant la traction.

– Choisir la curette la plus grande possible. Plus elle est petite, plus elle risque d'être traumatique. La limite est le degré de dilatation du col obtenu avec les dilatateurs.

– L'utilisation de l'hystéromètre est possible mais pas indispensable ; la profondeur de l'utérus peut être appréciée par la longueur de la curette introduite doucement jusqu'au fond utérin.

– L'exploration s'effectue du fond utérin vers le col afin de ramener les débris vers l'extérieur, en évitant la perforation. Une curette se tient souplement entre pouce et index, le manche reposant sur la pulpe des autres doigts, permettant un mouvement de va-et-vient : ne pas prendre la curette à pleine main.
Il s'agit de décoller les fragments sans forcément abraser la muqueuse. Ne pas attendre obligatoirement le « cri utérin » (sensation de crissement ressentie par l'intermédiaire de la curette, lors d'un curetage trop profond).
En fin d'intervention, vérifier la vacuité utérine : la curette ne ramène plus de tissus. En la passant sur toute la surface de l'utérus, on perçoit une sensation râpeuse.

9.6.5 Suivi de la patiente

Après un avortement

Même suivi et conseils qu’après une aspiration manuelle par le vide (Section 9.5.5).

Après un accouchement

– Administrer systématiquement de l'oxytocine IM ou IV lente : 5 ou 10 UI.

9.6.6 Complications

Hémorragie persistante

– Evacuation utérine incomplète : recommencer.
– Atonie utérine : administrer un utérotonique (Chapitre 8, Section 8.2.3).
– Dilacérations vaginales ou cervicales (fréquentes dans les avortements non médicalisés).

Perforation utérine

– Perforation par les dilatateurs ou les curettes : saignements, instrument qui s'enfonce démesurément, douleurs.

– Possibilité de plaie associée de la vessie, voire d'une fistule ultérieure, si la vessie n'a pas été vidée avant le curetage. Si tel est le cas, placer immédiatement une sonde de Foley pour 7 jours, ce qui permet le plus souvent à la vessie de cicatriser.

– Le traitement est le repos associé à une antibiothérapie :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline) pendant 5 jours
Cp dans la proportion 8:1 : 3000 mg par jour soit 2 cp à 500/62,5 mg 3 fois par jour
Cp dans la proportion 7:1 : 2625 mg par jour soit 1 cp à 875/125 mg 3 fois par jour
ou
amoxicilline PO : 3 g/jour à diviser en 3 prises + métronidazole PO : 1,5 g/jour à diviser en 3 prises pendant 5 jours

En cas d’infection associée, poursuivre le traitement 10 jours.

– Si la patiente est dans une structure SONUB, la référer dans une structure SONUC.

– Surveiller l'apparition de signes péritonéaux (douleur, défense péritonéale) dans les jours qui suivent. Ces signes imposent une laparotomie à la recherche de possibles lésions des organes abdominaux.

Infections

– Les endométrites, salpingites, pelvipéritonites, voire septicémies doivent être prévenues par l'asepsie rigoureuse, des gestes atraumatiques et une antibioprophylaxie en cas d'accouchement ou d'avortement au deuxième trimestre (Section 9.1.2).

– Chez une patiente fébrile, dans un contexte d'infection pelvienne en cours, débuter une antibiothérapie :
amoxicilline/acide clavulanique IV : 3 g/jour à diviser en 3 injections
+ gentamicine IM : 3 à 5 mg/kg/jour en une injection
ou
ampicilline IV : 6 g/jour à diviser en 3 injections
+ métronidazole IV : 1,5 g/jour à diviser en 3 perfusions
+ gentamicine IM : 3 à 5 mg/kg/jour en une injection

Poursuivre ce traitement jusqu’à disparition de la fièvre (au minimum pendant 48 heures) puis prendre le relais avec :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline) pour compléter 5 jours de traitement
Cp dans la proportion 8:1 : 3000 mg par jour soit 2 cp à 500/62,5 mg 3 fois par jour
Cp dans la proportion 7:1 : 2625 mg par jour soit 1 cp à 875/125 mg 3 fois par jour
ou
amoxicilline PO : 3 g/jour à diviser en 3 prises + métronidazole PO : 1,5 g/jour à diviser en 3 prises pour compléter 5 jours de traitement

En cas de perforation associée, poursuivre le traitement 10 jours.



Footnotes
Ref Notes
1

Chez les patientes ayant un antécédent de réactions d’hypersensibilité immédiate à une pénicilline (urticaire, troubles respiratoires, oedème) : clindamycine IV, 900 mg dose unique.