9.7 Embryotomie

Pour plus d’informations sur l’embryotomie : Primary Surgery: Non-Trauma v.1. 1990.
https://storage.googleapis.com/global-help-publications/books/help_primarysurgery.pdf [consulté le 12 décembre 2018]



Opération mutilatrice du foetus mort, visant à réduire son volume afin de faciliter l'accouchement par voie basse s'il ne s'effectue pas normalement du fait d'un obstacle mécanique.

Cette procédure, souvent réalisée sur un utérus fragile et infecté, comporte un risque de traumatisme lié à une manoeuvre difficile (risque de rupture utérine, plaie cervicale et vaginale, dégâts des parties molles maternelles avec fistule), en particulier en cas d’embryotomie rachidienne.

Peu de personnes ont l’expérience de telles procédures. Pour les réaliser, les opérateurs doivent avoir une bonne connaissance obstétricale, être à l’aise dans la pratique des manoeuvres obstétricales et être capables de prendre en charge les complications.

Certains praticiens pourraient préférer pratiquer une césarienne sur un foetus mort plutôt que d'avoir à le mutiler. Toutefois, dans le contexte d’obstruction du travail, les risques d’infection puerpérale, de fistule et d’hémorragie du post-partum sont présents et importants, que l’accouchement ait lieu par césarienne ou voie vaginale. De plus, la césarienne peut comporter un risque vital et fonctionnel important pour la mère. L’embryotomie a pour objectif de limiter ces risques.

L’embryotomie doit être réalisée dans une structure SONUC (référer si nécessaire, même si la référence prend du temps).

9.7.1 Conditions générales et précautions

Il n’y a pas d’urgence à réaliser l’extraction foetale. La priorité est à la réanimation maternelle (voie veineuse, hydratation IV, antibiothérapie en cas de rupture prolongée des membranes ou infection, sondage urinaire).

L’embryotomie peut être réalisée lorsque l’état de la mère est stabilisé et aux conditions suivantes :

– Confirmer la mort du foetus : disparition des bruits du coeur au doppler obstétrical ou à l'échographie.

– Constater l’obstacle à l'accouchement par voie vaginale en raison du volume et/ou la présentation.

– S’assurer de l’accès satisfaisant à la présentation : dilatation complète ou quasi complète (> 8 cm) avec membranes rompues.

– Réaliser un sondage vésical.

– Réaliser la manoeuvre en bloc opératoire, dans des conditions d'asepsie rigoureuses et sous anesthésie ; préparation systématique à une laparotomie en cas de rupture utérine.

– Prendre le temps d’expliquer à la mère et à la famille les bénéfices attendus (éviter la césarienne) et les complications possibles (possible laparotomie si échec de l’embryotomie ou rupture utérine). Obtenir le consentement de la patiente.

– Après l'extraction foetale, vérifier systématiquement :
• la cavité utérine (révision utérine sous antibioprophylaxie, Section 9.3) ;
• les parois du vagin (utiliser des valves vaginales disponibles par exemple dans la boîte de curetage pour s'exposer convenablement).

– Après le geste, administrer systématiquement de l'oxytocine IM ou IV lente : 5 ou 10 UI.

– En cas de travail prolongé avec pression prolongée du foetus engagé dans le pelvis, laisser en place la sonde de Foley pour 14 jours pour limiter le risque de formation de fistule.

– Soins du corps de l’enfant : suture cutanée des plaies ; toilette et emmaillotage pour le présenter/le remettre aux parents ou à la famille, selon leur souhait.

9.7.2 Contre-indications

– Doute sur la mort du foetus
– Rupture utérine
– Dilatation < 8 cm

9.7.3 Matériel

– Perforateur de Smellie (Figure 9.4)
– Ciseaux de Dubois ou larges ciseaux courbes (Figure 9.5)
– Cranioclaste de Braun (Figure 9.6)
– 4 pinces de Faure

9.7.4 Craniotomie sur présentation céphalique enclavée

Opération consistant à pratiquer une brèche sur la boîte crânienne pour diminuer le volume de la tête foetale qui fait obstacle à l'accouchement.

Technique

Figure 9.7 - Embryotomie avec le perce-crâne Smellie

– Un assistant appuie ses deux paumes sur la tête foetale et effectue une pression vers le bas.

– L'opérateur introduit une main en forme de gouttière, dans le vagin, au contact de la tête foetale.

– Le perforateur tenu dans l’autre main glisse le long de la gouttière faite avec la première main (pour protéger le vagin) jusqu'au contact de la tête foetale. Ceci peut être réalisé sous vision directe après rétraction par des valves vaginales.

– La perforation se fait au centre du crâne pour protéger les parties molles maternelles. Il est plus facile de la réaliser dans une fontanelle. Imprimer un mouvement de rotation à l’instrument pour effectuer la perforation, puis le retirer pour laisser le liquide céphalorachidien et/ou la matière cérébrale s’écouler par l’orifice.

– Le liquide céphalo-rachidien fait irruption, le volume de la tête se réduit et l'accouchement doit pouvoir s'effectuer facilement ; sinon, réaliser une traction sur le crâne à l’aide de 3 à 4 pinces, en agrippant le scalp autour de la perforation. Si nécessaire, réaliser une cranioclasie.

Remarque : si l'enfant est hydrocéphale, la perforation peut être remplacée par une ponction.

9.7.5 Cranioclasie

Après la craniotomie, préhension et écrasement des os du crâne afin d'en diminuer le volume et de permettre l'extraction.

Technique

– La branche pleine du cranioclaste est introduite dans l'orifice de perforation. La branche creuse est placée contre le crâne.
– Les deux branches sont articulées avec l'écrou. La tête est extraite dans les meilleurs diamètres.

9.7.6 Craniotomie sur rétention tête dernière (siège)

Technique

Figure 9.8 - Craniotomie sur rétention de tête dernière

– Un assistant appuie ses deux paumes sur la tête foetale et effectue une pression vers le bas.

– L'opérateur tire le corps du foetus en dehors, vers le bas pour avoir accès à l'occiput. Si nécessaire, rétracter la paroi vaginale antérieure à l’aide d’une valve.

– Le perforateur (ou à défaut, les ciseaux) est introduit sous l’occiput. Imprimer un mouvement de rotation à l’instrument pour effectuer la perforation. Ouvrir et refermer pour dilacérer le contenu.

– Retrait du perforateur et traction du tronc. Si la rétention persiste, la traction peut être réalisée directement sur le crâne à l’aide de pinces fixées autour de la perforation.

Remarque : si l'enfant est hydrocéphale, la perforation peut être remplacée par une ponction.

9.7.7 Embryotomie rachidienne sur présentation transverse

Opération consistant à décapiter le foetus pour lever l’enclavement de la présentation transverse.

Cette forme d’embryotomie est la plus difficile à réaliser. C’est aussi celle qui présente le plus grand risque de traumatisme maternel.

Si le foetus est gros et/ou difficilement accessible, l’embryotomie ne peut être réalisée et une césarienne est nécessaire d’emblée. Etre conscient que la césarienne sera toutefois compliquée, avec une extraction foetale potentiellement difficile et un risque d’extension de l’hystérotomie.

L’embryotomie peut être tentée si le foetus est petit et facilement accessible. Au préalable, essayer de réaliser une manoeuvre de version interne au bloc (Chapitre 7, Section 7.8), sous anesthésie et une grande extraction de siège (Chapitre 6, Section 6.3), avec ou sans craniotomie.

Technique

Figure 9.9 - Embryotomie rachidienne aux ciseaux

– L’opérateur doit évaluer la position exacte du foetus (position de la tête, du cou, quel bras est prolabé ?).

– Un assistant réalise une traction sur le bras prolabé en cas d’épaule négligée (ne pas tenter de sectionner en premier le bras, sa traction permet d’attirer le corps vers le bas).

– Glisser une main derrière le foetus et entourer le cou comme un collier, pouce d'un côté, index de l'autre.

– Les ciseaux (fermés et à plat) sont glissés dans la gouttière faite par la première main. Il faut atteindre le cou de manière perpendiculaire.

– Section du cou sous le contrôle des doigts et dans le creux de la main, par petits coups, en écartant un peu les lames des ciseaux à chaque fois.

– Après décapitation, les bras sont abaissés l’un après l’autre et le corps est dégagé.

– Pour dégager la tête, agripper le moignon cervical, tirer vers le bas et réaliser l’extraction comme pour une rétention de tête dernière, en appliquant les doigts dans la bouche.