Annexe 3. Allaitement



L’allaitement maternel exclusif (pas de nourriture ni de boisson en plus du lait maternel), jusqu’à l’âge 6 mois, est le meilleur choix pour les nouveau-nés quel que soit le terme ou le poids de naissance.

Chez les femmes infectées par le HIV, se référer à la Section 3.7.

Si l’enfant est incapable de téter (succion inefficace ou absente) :
– Le lait maternel peut être extrait du sein, à l’aide d’un tire-lait ou manuellement (Section 3.2).
– Si l’enfant a un bon réflexe de déglutition : le lait peut ensuite être donné à la tasse, cuillère ou seringue (Section 3.3).
– Si la déglutition est efficace ou absente : le lait est donné par sonde gastrique (Section 3.4) pour éviter les fausses routes et l’épuisement de l’enfant.

En cas de succion inefficace, vérifier l’absence d’hypoglycémie (Chapitre 10, Section 10.3.5) et de signes de danger (Chapitre 10, Section 10.3.1).

Si l’enfant peut téter mais que le lait maternel est produit en quantité insuffisante, la technique de succion complémentaire permet de le nourrir avec du lait maternisé tout en stimulant la production de lait (Section 3.5).

Toujours s’assurer de la compatibilité des médicaments administrés à la mère avec l’allaitement et adapter le traitement si nécessaire.

3.1 Facteurs de réussite de l’allaitement maternel

Les facteurs de réussite de l’allaitement sont :
– L’information des femmes enceintes sur les bénéfices et la mise en oeuvre de l’allaitement.
– La mise au sein précoce, dans l’heure qui suit l’accouchement.
– Le positionnement correct et confortable de la mère et de l’enfant. Une bonne préhension du sein permet une succion efficace et réduit les complications (crevasses) : l’enfant est face au corps de sa mère, son menton est collé au sein, le nez est dégagé, le mamelon et la majeure partie de l’aréole sont dans la bouche.
– Pour les femmes ayant des mamelons ombiliqués ou plats : utiliser les techniques pour aider le mamelon à s'allonger (massage du mamelon, utilisation d'un tire-lait juste avant la tétée).
– Le maintien de l’allaitement exclusif (sauf contre-indication médicale).
– L’allaitement à la demande et au moins 8 fois/jour (au moins toutes les 3 heures).
– Une bonne hydratation (au moins 3 litres/jour) et un apport de plus de 2500 Kcal/jour pour la mère car ils ont un effet direct sur la quantité de lait produite.
– Les soins du mamelon avec un lavage simple à l’eau avant la tétée.
– Une organisation permettant à la mère et l’enfant de rester ensemble 24 heures sur 24.
– L’aide au maintien de la lactation même si la mère doit être séparée de son enfant (éviter l’arrêt de la production de lait par manque de stimulation).

Ne pas arrêter l’allaitement maternel si :
– L’enfant a la diarrhée : expliquer à la mère que son lait n’est pas responsable de la diarrhée.
– La mère est malade (sauf état grave) : expliquer à la mère que son lait n’est pas de mauvaise qualité parce qu’elle est malade.

3.2 Expression manuelle et conservation du lait maternel

L’expression manuelle est une alternative lorsque le tire-lait n’est pas disponible. L’extraction du lait est réalisée toutes les 2 à 3 heures.

Montrer la technique à la mère. Lui fournir une tasse ou un récipient propre pour collecter le lait. Le récipient doit être lavé, bouilli ou rincé avec de l’eau bouillie et séché à l’air avant chaque utilisation.

Technique

– Se laver les mains, s’asseoir confortablement et tenir le récipient sous le sein.
– Soutenir le sein de l’autre main, avec quatre doigts, et placer le pouce au-dessus de l’aréole.
– Presser l’aréole entre le pouce et les doigts tout en appuyant en arrière vers la cage thoracique.
– Chaque sein est exprimé pendant au moins 5 minutes, en alternance, jusqu’à ce que le lait cesse de couler.
– Si le lait ne coule pas bien, vérifier la technique d’expression et appliquer des compresses chaudes sur les seins.

Nourrir l’enfant immédiatement après l’extraction du lait (à la tasse ou par sonde gastrique).

Si l’enfant ne prend pas tout le lait collecté, celui-ci peut être conservé dans un récipient propre au réfrigérateur (2 à 8°C) pendant 24 heures maximum1 .
Porter le lait à 37°C (température corporelle) au bain marie pour le repas suivant.

3.3 Administration du lait à la tasse ou autre ustensile

Le lait peut être administré à l’aide d’une tasse, d’une petite cuillère ou d’une seringue.
Utiliser un récipient/ustensile propre (lavé, bouilli ou rincé avec de l’eau bouillie et séché à l’air) à chaque repas.

Technique

La mère doit (avec l’aide d’un soignant) :
– Mesurer le volume de lait correspondant aux besoins de l’enfant pour son âge et son poids (Annexe 4).
– Tenir l’enfant en position semi-assise ou verticale, sur les genoux.
– Poser délicatement la tasse/cuillère sur la lèvre inférieure de l’enfant et toucher la partie externe de la lèvre supérieure avec le bord de la tasse.
– Incliner la tasse/cuillère afin que le lait atteigne les lèvres de l’enfant.
– Laisser l’enfant prendre le lait à son rythme ; ne pas verser le lait dans sa bouche.
– Arrêter le repas quand l’enfant ferme la bouche et n’est plus intéressé par le lait.

3.4 Administration du lait à l'aide d'une sonde oro/nasogastrique

Indications

– Nouveau-nés de moins de 1500 g : mauvaise succion, coordination succion/déglutition limitée ou absente, épuisement rapide.
– Nouveau-nés avec détresse respiratoire : risque d’inhalation, épuisement rapide.
– Nouveau-nés en mauvais état général (asphyxie, méningite, convulsions, etc.) : succion absente ou faible, réflexes faibles.
– Nouveau-nés avec fente palatine, particulièrement lorsqu’elle est très large.

Pose de la sonde

Se référer à l’Annexe 5.

Alimentation par la sonde

Avant chaque repas :
– Vérifier que l’abdomen n’est pas distendu ou douloureux.
– Aspirer le contenu gastrique pour vérifier que la sonde est bien positionnée et pour évaluer le résidu gastrique :
• Si le résidu est clair ou lacté et < 2 à 3 ml/kg : réinjecter le résidu et donner le repas suivant à la quantité prévue.
• Si le résidu est clair ou lacté et > 2 à 3 ml/kg après deux gavages consécutifs : réinjecter le résidu et compléter pour atteindre la quantité totale prévue pour le repas. Si les repas de la journée devaient être augmentés, attendre le jour suivant pour augmenter les quantités.
• Si le résidu gastrique est bilieux (jaune-vert) : ne pas réinjecter le résidu ; donner la quantité de lait prévue puis réévaluer le résidu lors du repas suivant. S’il est toujours bilieux : interrompre l’alimentation, rechercher des signes de danger (Chapitre 10, Section 10.3.1 et Section 10.3.3) et une entérocolite nécrosante (sang dans les selles et distension abdominale douloureuse). Poser une voie veineuse pour assurer les besoins hydriques d’entretien, débuter l’antibiothérapie avant de référer en pédiatrie.

Administration du lait :
– Prendre une seringue stérile ou propre (lavée et rincée avec de l’eau bouillie et séchée à l’air), d’une taille suffisante pour contenir la quantité totale du repas. Retirer le piston et connecter la seringue à l’extrémité conique de la sonde.
– Verser le lait dans la seringue tenue à la verticale.
– Demander à la mère de tenir la seringue 10 cm au-dessus de l’enfant et laisser le lait s’écouler dans la sonde par gravité.
– Ne pas accélérer la descente du lait en utilisant le piston de la seringue pour le pousser.
Chaque repas doit durer 10 à 15 minutes.

Pour les quantités quotidiennes requises pour l’alimentation, se référer à l’Annexe 4.

3.5 Technique de « succion complémentaire »

Cette technique est utilisée pour maintenir l’allaitement maternel lorsque la production de lait est inférieure aux quantités quotidiennes requises par l’enfant.

Elle consiste à donner du lait maternisé à l’aide d’une sonde gastrique tout en stimulant la production de lait.

Technique

– Couper l’extrémité d’une sonde gastrique CH8 (à 1 cm des orifices) et retirer le bouchon à l’autre extrémité.
– Fixer la première extrémité au mamelon à l’aide de sparadrap. Placer l’autre extrémité dans la tasse. L’enfant doit avoir à la fois le mamelon et la sonde dans la bouche lorsqu’il tète (Figure 1).
– La mère tient la tasse à 10 cm au-dessous du niveau du sein pour que le lait ne soit pas aspiré trop rapidement.

L’enfant peut avoir besoin de 2 ou 3 jours pour s’adapter à cette technique. S’il ne prend pas tout le lait dans les premiers jours, lui donner le reste à l’aide d’une tasse, cuillère ou seringue.

Figure 1 - Technique de « succion complémentaire »

3.6 Résumé des conduites à tenir en cas de difficultés d'alimentation

Situation

Conduite à tenir

Difficulté d’allaitement mais allaitement semblant possible (production de lait, succion et déglutition correcte)

Renforcement des conseils à la mère, mise en confiance, présence constante de l’équipe médicale lors de l’allaitement avec rédaction des observations sur le dossier de l’enfant.

Allaitement mais quantité insuffisante de lait maternel (quantité de lait produite inférieure aux quantités quotidiennes requises par l’enfant)

• Stimulation de la production de lait maternel par allaitement fréquent (8 x/jour).
• Utilisation du tire-lait et de la technique de « succion complémentaire ».

Succion inefficace mais un bon réflexe de déglutition

• Expression du lait par tire-lait ou manuellement.
• Administration du lait à l’aide d’une tasse, cuillère ou seringue.

Succion inefficace et réflexe de déglutition mauvais ou absent

• Expression du lait maternel par tire-lait ou manuellement.
• Alimentation avec du lait maternel à l’aide d’une sonde gastrique.

3.7 Allaitement chez les femmes infectées par le HIV

Les mères doivent recevoir un traitement antirétroviral au long cours ou pendant toute la durée de l’allaitement pour réduire le risque de transmission du HIV.

L’allaitement maternel exclusif est recommandé pendant les premiers 6 mois de vie avec un arrêt progressif à l’âge de 6 mois, sur une période de un mois. Il n’est pas recommandé d’arrêter brutalement l’allaitement.

L’utilisation de substituts du lait maternel n’est acceptable en remplacement de celui-ci que si l’ensemble des conditions suivantes sont réunies :
– Disponibilité de lait maternisé premier âge en quantité suffisante pour une utilisation exclusive jusqu’à 6 mois.
– Possibilité pour la mère (ou la personne en charge) de préparer le lait dans de bonnes conditions d’hygiène et suffisamment fréquemment pour limiter le risque de diarrhée ou de malnutrition.
– Accès à une structure de santé offrant des soins pédiatriques complets.



Footnotes
Ref Notes
1

Prise en charge des problèmes du nouveau-né, manuel de la sage-femme, de l’infirmière et du médecin. Organisation mondiale de la Santé. 2007.
http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9242546222_fre.pdf