Prescription, coût, observance


QUELQUES SUGGESTIONS POUR

Diminuer les risques - Réduire les coûts - Faciliter l'observance



Il est possible de promouvoir un usage plus rationnel des médicaments, tant au niveau de la sécurité de leur emploi qu'au niveau de leur coût, par un choix judicieux des protocoles thérapeutiques et des listes de médicaments qui en découlent.

Limiter l'usage des médicaments injectables

De nombreux patients réclament un traitement par voie injectable qu'ils imaginent plus efficace. Par ailleurs, certains prescripteurs pensent que l'injection et la perfusion sont des gestes plus techniques et plus valorisants.

Un traitement injectable est toujours plus onéreux qu’un traitement oral. Le prix du médicament lui-même est plus élevé pour une même dose de principe actif utile. Il exige l'utilisation de matériel à usage unique coûteux. Il expose à des complications provenant d'un produit mal toléré (abcès, nécroses à la suite d'injections IM de quinine, d'antibactériens en suspension, etc.) ou d'une technique d'injection mal exécutée (symptômes de surdosage après injection IV trop rapide, paralysie du sciatique, etc.). En cas de réutilisation de matériel à usage unique, il existe un risque de contamination bactérienne ou virale (tétanos, hépatite, HIV, etc.).

Lorsqu’un médicament est aussi efficace par voie orale que par voie injectable, l'administration de la forme injectable n'est justifiée qu’en cas d'urgence, d'intolérance digestive ou chez un malade incapable d'avaler (par exemple, en cas d’altération de la conscience). La voie orale prend le relais de la voie injectable dès que possible pour la poursuite du traitement.

Limiter l'usage des sirops et suspensions orales

La prise de médicaments liquides est plus facile, en particulier chez le jeune enfant, surtout lorsqu'il s'agit d'une forme sucrée et aromatisée. Cependant, il est conseillé de limiter leur emploi pour de nombreux motifs :

– Risque de mauvaise utilisation
Hors du milieu hospitalier, la posologie est hasardeuse. Les cuillerées n'ont pas un volume standard (cuillères à soupe, à café, à thé). Les suspensions doivent être préparées avec une quantité précise d'eau propre et agitées avant l'emploi. Il existe donc un risque de surdosage ou de sous dosage.
Certains suspensions doivent être conservées au réfrigérateur ; leur conservation à température ambiante est limitée à quelques jours. Les sirops peuvent fermenter.
La forme sirop évoque dans de nombreux pays "le médicament contre la toux" et les confusions ne sont pas rares entre suspensions ou sirops antibactériens et antitussifs.

Raisons d'ordre économique
Comparé au prix des comprimés ou gélules, le prix des sirops et suspensions orales (même dans leur présentation sèche à reconstituer) peut être de 2 à 7 fois plus élevé pour une dose équivalente, en raison du coût du flacon lui-même et des frais de transport occasionnés par le poids et le volume.

Etudier le choix des protocoles de traitement

Le choix d'un protocole de traitement conditionne souvent l'observance et le coût. Les traitements les plus courts et les moins fractionnés (1 à 2 prises par jour) sont recommandés, le traitement en une dose unique étant l'idéal lorsqu’il est indiqué.

Pour le traitement du paludisme, de la tuberculose et de l’infection par le HIV, privilégier les associations à doses fixes (comprimés co-formulés) pour faciliter l’observance.

Réfléchir sur la prescription de médicaments non essentiels et de placebos

Dans les pays en développement, comme dans les pays industrialisés, les malades psychosomatiques sont nombreux. La plainte qui motive la consultation n'est pas nécessairement résolue par une prescription médicamenteuse. Est-il toujours possible et souhaitable de renvoyer ces malades sans prescription d'un médicament symptomatique ou d'un placebo ; et quel placebo utiliser ?

Quand la politique nationale du médicament est stricte et ne permet l'usage d'aucun placébo, ni de médicaments symptomatiques non essentiels, d'autres produits peuvent être utilisés abusivement, tels que la chloroquine, l’acide acétylsalicylique, voire des antibactériens.

Inversement, un placebo peut-être prescrit à la place d'un médicament réellement actif et nécessaire. Ce risque est réel, mais semble moins fréquent, ce qui rend en pratique pertinent l'introduction de placébo dans une liste de médicaments essentiels. Les multivitamines peuvent représenter un type de placebo sans danger et peu coûteux. Leur composition correspond généralement à celle d'un traitement préventif des avitaminoses et n'a aucune contre-indication.

De nombreuses spécialités («fortifiants», traitements «hépatiques» présentés en ampoules buvables) n'ont aucune justification thérapeutique et, en raison de leur prix, ne peuvent être retenues comme placébo.