Organización y gestión de una farmacia


En toda estructura de salud, son indispensables una organización funcional y una gestión rigurosa para:
– mantener un stock permanente de medicamentos y material renovable esenciales de calidad;
– reducir los costes;
– ahorrar tiempo y optimizar el trabajo del personal;
– facilitar la gestión y la evaluación continua del consumo.

En cualquier caso, es necesario tomar en consideración la política farmacéutica nacional y la reglamentación vigente, en las cuales deben integrarse las actividades farmacéuticas llevadas a cabo.

Información preliminar

Designación de los medicamentos

Todo principio activo tiene una denominación común internacional (DCI). En cualquier lista estandarizada, los medicamentos se designan según su DCI. Para evitar confusiones, la DCI se debe utilizar también en los protocolos terapéuticos y los documentos de gestión puesto que los medicamentos se comercializan bajo su DCI o un gran número de nombres comerciales, que varían según el fabricante (p. ej. la ampicilina puede encontrarse como Britapen®, Penbritin®, Pentrexil®, Totapen®).

Los medicamentos genéricos son copias de medicamentos cuya patente ha caducado. Entonces pueden ser fabricados por cualquier laboratorio farmacéutico y se comercializan con frecuencia bajo su DCI o a veces bajo un nuevo nombre comercial.

Selección de medicamentos

En la mayor parte de países existe una lista nacional de medicamentos esenciales. En caso contrario, hay que remitirse a la lista de la OMS más reciente.

La adopción de tal lista presenta varias ventajas:
– simplifica el aprovisionamiento y reduce los costes: la mayoría de los medicamentos de la lista OMS se encuentran en el mercado como genéricos a un precio asequible;
– facilita la coordinación de la ayuda internacional y es aceptada por los organismos que subvencionan los proyectos (Naciones Unidas, Unión Europea, etc.).

La lista de medicamentos seleccionados se deriva de la elaboración de esquemas terapéuticos estandarizados. Esta sistemática ofrece dos ventajas:
– mejores tratamientos, gracias a la utilización más racional de un número restringido de medicamentos esenciales;
– una economía y mejor administración a nivel de compras, almacenamiento, distribución y control.

Se debe evitar proponer múltiples dosificaciones o formas de un mismo medicamento. En la mayor parte de los casos, hay que a una forma/dosificación para adultos y una forma/ dosificación pediátrica. Ello facilita la gestión y evita las confusiones en la prescripción.

En ocasiones, hay que tener en cuenta algunas costumbres locales en la prescripción, p. ej. en el África francófona, se utilizan comprimidos de aspirina de 500 mg; en el África anglófona, comprimidos de 300 mg.

Observación: el material renovable (material de curas, de inyección, suturas, etc.) se debe también limitar a lo esencial y será sometido también a listas estándares.

Clasificación de los medicamentos

En la lista de la OMS, los medicamentos se agrupan según su acción terapéutica. Esta clasificación presenta una clara ventaja pedagógica pero no permite elaborar un sistema de colocación (p. ej. un mismo medicamento puede figurar en diferentes grupos).

Médicos Sin Fronteras recomienda colocarlos por vía de administración y orden alfabético.
Los medicamentos se reparten en 6 grupos y se clasifican por orden alfabético dentro de cada grupo:
– medicamentos orales
– medicamentos inyectables
– soluciones de perfusión
– vacunas, inmunoglobulinas y sueros
– medicamentos de uso externo y antisépticos
– desinfectantes

Esta clasificación se debe encontrar siempre la misma en todos los niveles del sistema de gestión (hojas de pedido, fichas de stock, listas de inventario, etc.) para facilitar todo el conjunto de procedimientos.

Niveles de utilización

Se deben establecer listas más restringidas en función del nivel de las estructuras de salud y de la competencia de los prescriptores. La elaboración de las listas restringidas y la designación de los niveles de prescripción y distribución, se deben adaptar a la terminología y al contexto de cada país.

Evaluación cuantitativa de las necesidades al abrir un proyecto

Una vez establecidos los protocolos terapéuticos y la lista de medicamentos y material, se puede calcular las cantidades respectivas para cada producto a partir del número previsible de pacientes y la distribución de patologías.

Existen varios métodos (referirse al documento de la OMS Como estimar las necesidades en medicamentos). Las cantidades calculadas pueden diferir de las necesidades reales o de la demanda (como en el caso en que aumenta la frecuentación a un centro o si los prescriptores no respetan los protocolos terapéuticos propuestos).

En situaciones de emergencia, especialmente durante desplazamiento de poblaciones, el Botiquín Médico de Emergencia (lista común OMS, ACNUR, MSF, etc.) está concebido para satisfacer las necesidades de atención de la salud de una población de 10 000 personas durante 3 meses. Las necesidades locales específicas deben ser evaluadas para poder organizar, a continuación, un aprovisionamiento adaptado.

La evaluación sistemática de consumos y necesidades permite por otra parte controlar si se respetan los esquemas de prescripción y prevenir posible rupturas de stock.

Organización de una farmacia

Los objetivos son los mismos, que se trate de construir o acondicionar un local; de una farmacia central o de la farmacia de un centro de salud; sólo varían los medios que se deben emplear.

Locales

Es preciso diseñar locales funcionales que permitan asegurar:
– la protección de los stocks;
– la buena conservación de los medicamentos y el material;
– una gestión racional y fácil.

Características del almacén

Las dimensiones del almacén están determinadas por las necesidades de almacenamiento que a su vez dependen de:
– el número de medicamentos y materiales seleccionados;
– el número y la actividad de las estructuras aprovisionadas;
– la frecuencia del aprovisionamiento y de las entregas: cuanto más espaciados sean el aprovisionamiento y las entregas, más voluminosos serán los stocks y mayor el espacio necesario.

Más vale un almacén demasiado grande que demasiado pequeño. Un almacén exiguo no favorece el orden y dificulta el trabajo y la futura ampliación de los stocks en caso de aumento de la actividad. Contar aproximadamente 3 m2 de superficie de suelo por 1 m2 de superficie de almacenamiento.

La seguridad necesaria para la mercancía almacenada exige puertas, cerraduras, ventanas y techos sólidos.

La buena conservación de los medicamentos depende de la temperatura y humedad ambientales, condiciones muy frecuentemente difíciles de controlar en países tropicales.
– Es necesario una buena ventilación; ventiladores reducen sobre todo la humedad; aire acondicionado reduce el calor y la humedad.
– Es indispensable un cielo raso o techo bajo el tejado para reducir la temperatura; el espacio entre el tejado y el cielo raso debe estar ventilado.
– Las ventanas y otras aberturas deben estar protegidas para evitar la exposición directa de los medicamentos al sol.
– Los suelos deben ser de cemento (y si es posible, inclinados para facilitar el mantenimiento).

Organización interior del almacén

La organización debe ser lógica y en concordancia con el circuito de recepción, almacenamiento, distribución.

Estanterías y palets

Es indispensable disponer de estanterías sólidas y estables. En los países tropicales donde las termitas atacan a la madera, se recomienda utilizar estanterías metálicas. Estanterías metálicas son desmontables, es fácil adaptar los espacios entre los estantes al tamaño de las mercancías a colocar.
Los espacios entre los muros y las estanterías mejoran la ventilación.
Ningún producto o caja, aunque sea voluminosa, debe ser almacenado directamente sobre el suelo sino sobre palets que permiten la circulación del aire y confieren una protección contra la humedad.

Áreas de almacenamiento

En el interior del local, o en su defecto en un local contiguo, debe preverse áreas de almacenamiento.
– Área de almacenamiento de llegada: para el almacenamiento de las cajas, antes de desembalarlas, y antes de controlar la entrega y de realizar la inspección física de la calidad de los productos.
– Área de almacenamiento de salida: para el almacenamiento de los pedidos periféricos antes de su recogida. Cada destino tendrá una zona asignada en la que se guardarán las cajas hasta su distribución.

Estas dos áreas de almacenamiento deben estar situadas cerca de las vías de acceso para facilitar la manipulación.

Se recomienda también determinar un área para almacenar cajas vacías que servirán para el embalaje de los pedidos periféricos.

Zona(s) de trabajo

Debe identificarse zonas de trabajo donde controlar las entregas y preparar los pedidos.

Despacho

Se debe contar con un despacho, instalado cerca de la luz, dónde el responsable de la farmacia realice el trabajo administrativo y archive los documentos de gestión.

Ejemplos de organización de una farmacia

La organización de las estanterías, mesas y demás muebles, varía según la configuración del local.

Para stocks más grandes o para una farmacia central, escoger varias habitaciones y aplicar los mismos principios adaptando la disposición a las necesidades: administración, cámara fría o frigoríficos, etc.

Organización de los medicamentos y del material

Almacenaje de los medicamentos que no requieran cadena de frío

El stock se coloca según la clasificación adoptada:
– medicamentos para vía oral
– medicamentos inyectables
– soluciones de perfusión
– medicamentos para uso externo y antisépticos
– desinfectantes

Dentro de cada grupo (orales, inyectables, etc.), los productos se clasifican por orden alfabético.

Cada producto debe tener un sitio bien delimitado e identificado con una etiqueta fija indicando el nombre del producto en DCI, la forma farmacéutica y dosificación. La designación de un lugar preciso para cada producto permite visualizar de inmediato la cantidad disponible y llamar la atención sobre una eventual ruptura de stock.

Prever suficiente espacio para cada producto.

Indicar sobre las cajas, de una manera bien visible (rotulador grueso), la fecha de caducidad. Situar en el fondo de las estanterías los productos que tengan una fecha de caducidad más lejana y delante los que van a caducar antes. Este método es indispensable para evitar que los productos caduquen durante su almacenamiento.

Para poder permitir a una persona no familiarizada con la DCI encontrar los productos en caso de urgencia o sustitución, se puede colocar una lista de nombres comerciales frente a sus DCI correspondientes, p. ej.:

Bactrim®       ver co-trimoxazol
Clamoxyl®    ver amoxicilina
Flagyl®          ver metronidazol
Valium®        ver diazepam

Almacenaje de los medicamentos controlados

Los estupefacientes y otros medicamentos controlados deben estar guardados en un armario cerrado con llave.

Almacenaje de los productos que requieran cadena de frío

Los productos que necesitan cadena de frío deben conservarse en frigorífico entre 2 °C y 8 °C: vacunas, immunoglobulinas, sueros, insulina, ergometrina, oxitocina, dinoprostona, algunos tests de laboratorio, etc.

Almacenamiento del material médico

Dada la gran diversidad en estos artículos, no utilizar el orden alfabético sino reagruparlos en subgrupos: material de inyección, de cura, suturas, material y reactivos de laboratorio, etc.

Almacenamiento de productos voluminosos

Colocar en su lugar normal algunas cajas e indicar en una etiqueta donde está situado el resto del stock (reservas). No dispersar las reservas de un mismo producto en varios sitios.

– El orden debe permitir funcionar “de un vistazo”:
• Debe ser posible identificar rápidamente el número de cajas de cada producto y evaluar, en unos minutos, el número previsibles de semanas o meses de consumo de un producto.
• Un espacio vacío detrás de una etiqueta hace visible, de forma inmediata, una ruptura de stock.

– Deben ser suficientes unas horas para realizar un inventario completo del stock.

Gestión de una farmacia

Organización de las actividades

La dirección de la farmacia se confía a una sola persona que ha recibido una formación adecuada. Es la única persona con llaves de la farmacia y el armario de estupefacientes. Está asistida por uno, o varios, ayudantes en función de la carga de trabajo.

Las tareas y responsabilidades de cada persona deben ser definidas con precisión. Uno de los ayudantes debe ser capaz de sustituir al responsable si fuera necesario.

El calendario de actividades (pedidos, distribuciones, inventarios, eliminación de productos caducados, etc.) se programa de forma que se reparta la carga de trabajo lo más regularmente posible.

Gestión de stock

Ficha de stock

La ficha de stock es el principal instrumento de gestión. Se establece una ficha de stock para cada artículo (medicamento y material) y se pone al día a cada movimiento. Estas fichas permiten:
– identificar los movimiento del stock: entradas – salidas;
– conocer en cada momento el nivel teórico del stock;
– seguir el consumo de las diferentes estructuras de salud;
– planificar y elaborar correctamente los pedidos;
– determinar las pérdidas (diferencia entre el stock teórico y el stock real).

Ejemplo de ficha de stock

En estas fichas de stock se anotan:
– el nombre del medicamento en DCI, su forma farmacéutica y dosificación;
– cualquier movimiento con su fecha (entradas, salidas, procedencia, destino, pérdidas por deterioro y vencimiento);
– los inventarios y su fecha.

Pueden anotarse también:
– el consumo medio mensual;
– los niveles de stock: stock de seguridad, stock de rotación;
– los otros sitios de almacenamiento;
– el precio unitario;
– los pedidos en curso y su fecha.

Las cantidades entradas y salidas, se anotan siempre en número de unidades (p. ej. 5 000 comprimidos, 80 ampollas) y nunca en número de cajas.

Anotar un solo movimiento por línea, incluso si en el mismo día tienen lugar varias operaciones.

Observación: se precisan siempre las fichas de stock incluso si se utiliza un sistema de manejo de stock por ordenador.

Cantidades a tener en stock y a pedir (niveles de stock)

– Consumo medio mensual (CMM)
El CMM se calcula a partir de las salidas registradas en las fichas: se obtiene sumando las salidas de varios meses (3, 6 o 12) y dividiendo el total por el número de meses.

– Stock de rotación = consumo del periodo entre dos aprovisionamientos
El stock de rotación corresponde a la cantidad de cada artículo consumida entre dos aprovisionamientos (p. ej. si el aprovisionamiento es trimestral, el stock de rotación = CMM x 3).

– Stock de seguridad
Este stock está previsto para paliar eventuales retrasos en la entrega, un aumento de consumo o posibles pérdidas. Se calcula en función del tiempo de entrega de los pedidos.
La cantidad del stock de seguridad se calcula en general como la mitad del consumo correspondiente al tiempo de entrega. Depende de los riesgos que pueda correr el programa: riesgo de rupturas de stock o de caducidad de los medicamentos, en un contexto preciso (recursos, dificultades estacionales de aprovisionamiento, etc.).
Por ejemplo: si el tiempo de entrega es de 2 meses, el stock de seguridad corresponde a la cantidad media consumida en 1 mes.

– Cantidad a pedir
La cantidad pedida se basa, para cada artículo, en los datos de las fichas:
• el stock de inventario en el día de hacer el pedido
• el stock de seguridad
• el stock de rotación o consumo del periodo
• el tiempo previsto entre el pedido y su entrega
• las cantidades pedidas en curso
Pedido = (stock de rotación + stock de seguridad + consumo estimado durante el tiempo de entrega) – (stock existente el día del pedido + cantidad ya pedida, si procede).

Hojas de pedido y de entrega

Para los pedidos de estructuras periféricas al almacén central, se recomienda utilizar hojas ya impresas en las cuáles figuren la DCI, la forma (comprimido, cápsula, frasco, ampolla, etc.) y la dosificación.

En estas hojas de pedido pueden, además, aparecer:
– el stock de cada producto,
– el CMM.

El pedido debe realizarse en tres ejemplares, con la fecha y el visto bueno del responsable de la estructura de salud. Dos ejemplares se envian al almacén central: uno serve de hoja de entrega y se puede utilizar también para la facturación; el segundo queda en el almacén central. El tercer ejemplar se conserva en la propia estructura de salud.

Ejemplo:
Hoja de pedido de un centro abastecido cada 3 meses, con un stock mínimo de 3 meses (2 meses de tiempo de entrega + 1 mes de stock de seguridad)

Recepción del pedido

Todo pedido debe venir acompañado de una hoja de entrega del transportista (way bill) o de una factura y de un albarán de entrega (packing list).

En la recepción se debe controlar el número de cajas y comprobar su contenido:
– se comprueba que los artículos entregados corresponden a los artículos pedidos y que las cantidades coinciden con las mismas indicadas en el albarán de entrega;
– se controla el embalaje de cada artículo, su etiquetaje, la fecha de caducidad y el aspecto del producto;
– verificar las condiciones especiales de conservación (cadena de frío).

Cualquier anomalía será señalada inmediatamente al proveedor.

A continuación, los medicamentos y el material se colocan en el sitio que les ha sido asignado. Las cantidades recibidas son registradas en las fichas de stock.
Las hojas de entrega del transportista, las facturas y los albaranes de entrega se archivan, junto a las hojas de pedido, en un fichero “pedidos” que se debe conservar durante 3 años o más según la reglamentación en vigor.

Inventario

Antes de cada pedido se debe realizar un inventario de las cantidades reales en stock y comprobación de las fechas de caducidad.
Las fichas de stock dan una cifra teórica del stock, pero se debe verificar, producto por producto, las cantidades realmente disponibles (stock físico). Las diferencias pueden ser debidas a errores en las cifras anotadas o a robos. hay que aclarar, por supuesto, estas diferencias.
Un inventario sólo es fácilmente realizable en una farmacia correctamente ordenada. Es una operación absolutamente indispensable.
Durante el inventario, la farmacia debe organizarse para que no haya ningún movimiento de stock.

Distribución

– Distribución a las estructuras de salud
Cada estructura de salud envía el almacén central una hoja de pedido en doble ejemplar.
En los dos ejemplares se indican las cantidades suministradas por el almacén central en la columna “cantidad entregada”.
Un ejemplar debe ir, obligatoriamente, con la entrega.
El segundo ejemplar, para el almacén central, se archiva en un fichero establecido para cada estructura de salud, después de verificar que cada artículo ha sido registrado en su ficha de stock correspondiente. La fecha de registro de salidas en la ficha de stock debe ser la misma que figure en hoja de pedido.

– Dispensación a los pacientes
El envase del medicamento debe ser presentable. Utilizar bolsitas de plástico con cierre a presión (Minigrip®).
Preparar etiquetas para cada medicamento que indiquen claramente:
• el nombre del medicamento (DCI), su forma y dosificación;
• la posología escrita con todas las letras o con símbolos.
Meter en las bolsitas el número de comprimidos correspondientes a un tratamiento completo e introducir la etiqueta en la bolsita.
En los centros muy frecuentados, es deseable que haya dos agentes en cada turno, para tener un doble control de la dispensación de las recetas: el primero prepara los medicamentos prescritos, el segundo controla si es correcto y los entrega al paciente, proporcionándole toda la información necesaria, en un lugar un poco aislado del resto de los pacientes.
Para que el paciente pueda seguir correctamente su tratamiento, es necesario que haya recibido suficientes explicaciones:
• como tomar el medicamento,
• por cuánto tiempo,
• cuáles son los efectos indeseables posibles (p. ej. la somnolencia provocada por los antihistamínicos),
• cuáles son las precauciones de empleo (p. ej. no se debe beber alcohol con metronidazol).

El agente encargado de la dispensación debe ser capaz de dar al paciente toda la información que necesita.
Cuando en la misma región coexisten varios idiomas, es necesaria la ayuda de intérpretes.

Donaciones de medicamentos recuperados y muestras gratuitas

Está desaconsejado solicitar o aceptar donaciones procedentes de recogida de medicamentos recuperados a partir de los consumidores de países industrializados, o muestras distribuidas gratuitamente a los médicos por los fabricantes.

Muchas veces, se trata de especialidades desconocidas por los prescriptores e inadaptadas a las patologías locales. La diversidad de especialidades así suministradas perturba la implementación de protocolos terapéuticos estandarizados y hace imposible cualquier forma de gestión.