11.4 Complications du post-partum

11.4.1 Hémorragie utérine

Normalement, les lochies n'excèdent pas en volume celui de règles normales. Si les pertes sont plus abondantes, penser à une rétention placentaire et/ou une endométrite.

Si une rétention placentaire est suspectée :
– Curage digital ou aspiration manuelle ou curetage très prudent sous antibiothérapie (Chapitre 9).
– Antibiothérapie pendant 5 jours :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline) :
Rapport 8:1 : 3000 mg par jour (2 cp à 500/62,5 mg 3 fois par jour)
Rapport 7:1 : 2625 mg par jour (1 cp à 875/125 mg 3 fois par jour)
ou
amoxicilline PO : 1 g 3 fois par jour + métronidazole PO : 500 mg 3 fois par jour 

11.4.2 Complications infectieuses

Rechercher une complication infectieuse en cas de fièvre supérieure à 38 °C pendant plus de 48 heures.

Endométrite et salpingite puerpérale

Signes cliniques

– Fièvre en général élevée
– Douleurs abdomino-pelviennes, lochies fétides ou purulentes
– Utérus volumineux, mou, douloureux à la mobilisation, empâtement des culs-de-sac

Traitement

– Hospitaliser ; administrer une antibiothérapie :
amoxicilline/acide clavulanique IV (dose exprimée en amoxicilline) : 1 g toutes les 8 heures + gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour
ou
ampicilline IV : 2 g toutes les 8 heures + métronidazole IV : 500 mg toutes les 8 heures + gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour
Poursuivre ce traitement 48 heures après la disparition de la fièvre et des autres signes cliniques2.

Dans les formes mineures débutantes (absence de fièvre, douleurs légères), un traitement ambulatoire est possible :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline) pendant 5 à 7 jours :
Rapport 8:1 : 3000 mg par jour (2 cp à 500/62,5 mg 3 fois par jour)
Rapport 7:1 : 2625 mg par jour (1 cp à 875/125 mg 3 fois par jour )

– Rechercher une rétention placentaire, à évacuer après 24 à 48 heures d’antibiothérapie. Si la patiente est instable au plan hémodynamique du fait d’une hémorragie ou de l’infection, l’évacuation utérine doit être réalisée en urgence.

Abcès pelvien ou péritonite

Complication d'une endométrite ou salpingite puerpérale non traitée.

Signes cliniques

– Défense, voire contracture abdominale, arrêt du transit, masse pelvienne

Traitement

– Laparotomie ou, en cas d'abcès isolé du cul-de-sac de Douglas, colpotomie permettant de drainer l'abcès.
– Même antibiothérapie que pour les endométrites et salpingites puerpérales.

Autres complications infectieuses

– Abcès de paroi en cas de césarienne.
– Lymphangite et abcès du sein (Section 11.4.3).
– Pyélonéphrite (Chapitre 4, Section 4.2.3).

Remarque : face à une fièvre, réaliser systématiquement un test de dépistage du paludisme en zone endémique.

11.4.3 Complications mammaires

Crevasses du mamelon

Signes cliniques

– Érosion du mamelon et douleur intense au début de la tétée.
– Absence de fièvre (sauf en cas de lymphangite associée).

Traitement

– Nettoyer à l'eau propre et au savon avant et après chaque tétée ; sécher soigneusement.
– Observer une tétée et corriger si nécessaire la position. Une mauvaise préhension du sein est souvent à l’origine des crevasses.

Engorgement mammaire

Signes cliniques

– Douleur bilatérale, 2 à 3 jours après l'accouchement, seins durs et douloureux.

Traitement

– Compresses chaudes (avant la tétée), augmentation de la fréquence des tétées.
– Expression manuelle douce (Annexe 3avant la tétée si le nouveau-né est incapable de prendre le sein qui est trop tendu ou après la tétée pour finir de vider le sein.
L'engorgement régresse en 24 à 48 heures.

Lymphangite

Signes cliniques

– Douleur unilatérale, 5 à 10 jours après l'accouchement. Placard rouge, chaud, douloureux, bien délimité, sans fluctuation.
– Fièvre élevée, possible adénopathie axillaire associée.
– Absence de pus dans le lait recueilli sur une compresse.

Traitement

– Vider le sein en faisant téter fréquemment le nouveau-né du côté atteint. Si la tétée est trop douloureuse pour la mère, arrêter provisoirement l'allaitement du côté douloureux (mais vider manuellement le sein) et poursuivre l'allaitement avec l'autre sein.
– Antalgique systématique (paracétamol PO, Annexe 7).

Infections du sein (mastite, abcès)

Signes cliniques

– Mastite :
• Infection unilatérale du sein (chaud, rouge, douloureux) associée à une fièvre.
• Adénopathie satellite possible.
• Issue de pus par le mamelon.
– Abcès collecté du sein : masse palpable, douloureuse, fluctuante.

Traitement

– Arrêter provisoirement l'allaitement du côté infecté. Vider manuellement et soigneusement le sein infecté.
– Antalgique systématique (paracétamol PO, Annexe 7) ; compresses froides ou chaudes.
– Antibiothérapie à visée anti-staphylococcique pour tenter éviter un abcès du sein (cloxacilline PO : 1 g 3 fois par jour pendant 7 jours).
– Abcès du sein : drainage urgent car l'abcès peut s'étendre rapidement et antibiothérapie comme ci-dessus.

11.4.4 Pertes urinaires

Signes cliniques

– Rechercher une fistule vésico-vaginale en particulier après un travail prolongé.

Traitement

– S’il existe une fistule : se référer au Chapitre 7, Section 7.2.5.
– S’il n’y a pas de fistule, il s’agit vraisemblablement d’une incontinence urinaire du post-partum : proposer des exercices de renforcement du plancher pelvien.

L’incontinence urinaire du post-partum est plus fréquente chez les grandes multipares, après un accouchement par forceps ou ventouse et en cas de macrosomie fœtale. Elle disparaît habituellement dans les 3 mois avec des exercices de renforcement du plancher pelvien.

11.4.5 Troubles psychiques

" Baby blues"

Ce syndrome survient dans les jours qui suivent l’accouchement et dure habituellement 2 semaines.
Il se caractérise par une humeur instable, des pleurs, une irritabilité, des préoccupations anxieuses centrées sur l’enfant, des doutes sur les capacités à être une « bonne mère », associés à des troubles du sommeil, de l’appétit et de la concentration.
Ces troubles s’atténuent en général en quelques jours. La réassurance, le soutien familial et un suivi pour s’assurer que la patiente ne développe pas de dépression sont habituellement suffisants.

Dépression du post-partum

Souvent sous-évaluée, la dépression du post-partum s’installe dans les semaines qui suivent l’accouchement et peut prendre une forme très sévère.
Les symptômes caractéristiques sont une tristesse, des pleurs très fréquents, une perte de confiance en soi, des préoccupations constantes pour l’enfant (ou au contraire une sensation d’indifférence), un sentiment d’incompétence maternelle et de culpabilité (voire des pensées agressives à l’égard de l’enfant) associés à des troubles du sommeil et de l’appétit. Ces symptômes persistent plus de 2 semaines et s’aggravent progressivement, conduisant à un état d’épuisement.
L’entretien doit rechercher d’éventuelles idées suicidaires et évaluer la capacité et le souhait de la mère de prendre soin de l’enfant (la dépression peut avoir un retentissement sur le développement de l’enfant).
Une attitude compréhensive et rassurante ainsi qu’une aide de l’entourage pour les activités quotidiennes sont indispensables.
Un traitement antidépresseur peut être nécessaire (choisir un antidépresseur compatible avec l’allaitement, qui doit être poursuivi autant que possible). Se référer au Guide clinique et thérapeutique, MSF.

Remarque  : la dépression du post-partum est plus fréquente chez les femmes confrontées à une mort fœtale in utero ou un décès du nouveau-né.

Psychose du post-partum

Elle est moins fréquente et se caractérise par l’apparition de symptômes psychotiques après l’accouchement.
Ces symptômes incluent : irritabilité, humeur très instable, idées délirantes, hallucinations ; comportements désorganisés, bizarres ou parfois violents.
La patiente doit être adressée immédiatement à un médecin. Un traitement antipsychotique et le plus souvent une hospitalisation sont nécessaires. Se référer au Guide clinique et thérapeutique, MSF.