11.5 Contraception


Le choix d'une méthode contraceptive dépend des préférences de la patiente et des éventuelles contre-indications de chaque méthode identifiées lors de l'interrogatoire et de l'examen clinique.

Les examens cliniques indispensables sont :
– Pour la contraception hormonale : mesure de la pression artérielle. Les estroprogestatifs, aussi appelés contraceptifs oraux combinés (COC), sont contre-indiqués en cas d’hypertension artérielle (≥ 140/90 mmHg). Les progestatifs injectables seuls sont contre-indiqués en cas d’hypertension artérielle sévère (≥ 160/100 mmHg).
– Pour un dispositif intra-utérin (DIU) : examen au spéculum et toucher vaginal. La pose d'un DIU est contre-indiquée au cours d'une d'infection génitale. Elle est réalisée après traitement de l'infection. 

Dans tous les cas, exclure une grossesse (réaliser un test de grossesse en cas de doute).
Aucun examen biologique n'est requis pour prescrire une contraception.

L'efficacité des contraceptifs se mesure au nombre de grossesses non désirées (GND) pour 100 femmes pendant la première année d'utilisation correcte et régulière du contraceptif.

Tableau 11.1 - Taux d'échec des contraceptifs1
Ce tableau classe les contraceptifs du plus sûr au moins sûr en condition d'utilisation réelle.

MéthodesGND pour 100 femmes

Implant progestatif
Étonogestrel (ETG) ou lévonorgestrel (LNG)

0,05%

DIU au lévonorgestrel (DIU-LNG) 0,2%

DIU au cuivre (DIU-Cu)

0,8%

Progestatif injectable seul
Médroxyprogestérone (DMPA)

6%

Progestatif oral seul
Lévonorgestrel (LNG) ou désogestrel

9%

COC
Éthinylestradiol (EE) + lévonorgestrel (LNG)

9%

Pour choisir sa contraception, la femme doit être conseillée et informée des différentes méthodes disponibles et de leur efficacité.

11.5.1 Principales méthodes contraceptives 

La contraception peut être débutée à tout moment (c.-à-d. quand la femme le souhaite), sous réserve de l’absence de grossesse. La femme doit être informée que la protection peut prendre quelques jours et qu'il faudra utiliser des préservatifs pendant cette période3.

La contraception est efficace d’emblée si elle est débutée :
– Avec un DIU-Cu
– Dans les 5 jours après le début des règles si la femme utilise un progestatif oral seul ou un COC.
– Dans les 7 jours après le début des règles si la femme utilise un implant progestatif ou un DIU-LNG ou un progestatif injectable. 
– Dans les 7 jours suivant un avortement du premier ou deuxième trimestre, quel que soit le contraceptif utilisé.
– Dans les 28 jours post-partum, que la patiente allaite ou non, quel que soit le contraceptif utilisé.
– Au-delà de 28 jours et jusqu’à 6 mois post-partum dans les conditions de contraception lactationelle (Section 11.5.2), quel que soit le contraceptif utilisé.

En dehors de ces périodes, le délai de protection est de 2 jours pour un progestatif oral et 7 jours pour un implant progestatif, un DIU-LNG, un progestatif injectable seul ou un COC.

Les contraceptifs peuvent être utilisés immédiatement après un accouchement (ou un avortement) et chez la femme allaitante, sauf les COC, pour lesquels il faut attendre au moins 21 jours après l'accouchement si la femme n'allaite pas et au moins 6 semaines après l'accouchement si la femme allaite.

Toutes ces méthodes sont réversibles. Le retour à la fertilité est rapide après l'arrêt (ou le retrait) du contraceptif, sauf avec les progestatifs injectables.

Contraception hormonale

Implants progestatifs
Un (ou deux) bâtonnet(s) que l'on place sous la peau du bras, sous anesthésie locale.
– Protection : 3 ans pour l'ETG ; 5 ans pour le LNG. Ensuite, l'implant doit être remplacé si la contraception est toujours souhaitée. A tout moment, l'implant peut être retiré par un professionnel de santé si la contraception n'est plus souhaitée.
– Points spécifiques : l'efficacité n'est pas liée à l'observance ; saignements pouvant survenir à tout moment (irrégulier) ou absence de règles (aménorrhée) ; l'implant est discret mais palpable sous la peau.  

Progestatif injectable seul
Une injection de médroxyprogestérone toutes les 13 semaines. Il existe 2 présentations : DMPA-IM administrée par voie IM par le personnel médical et DMPA-SC auto-administrée par voie SC.
– Protection : 3 mois.
– Points spécifiques : pas de prise quotidienne ; méthode discrète (pas de traces de contraception) ; possibilité d'auto-administration (DMPA-SC) ; délai de retour à la fertilité long (5 mois en moyenne après l’arrêt des injections, parfois jusqu’à un an3) ; saignements pouvant survenir à tout moment (irrégulier) ou absence de règles (aménorrhée).  

Contraceptifs oraux
• Progestatifs oraux  
Un comprimé chaque jour à la même heure, sans interruption, y compris pendant les règles.
– Protection : s'interrompt avec l'arrêt de la contraception orale. 
– Points spécifiques : efficacité liée à l'observance (risque d'oubli) ; respect des horaires de prise (pas plus de 3 heures de décalage pour le LNG et 12 heures pour le désogestrel) ; saignements pouvant survenir à tout moment (irrégulier) ou absence de règles (aménorrhée).
• COC
Un comprimé chaque jour, à la même heure de préférence, sans interruption, y compris pendant les règles (pour la plaquette de 28 cp avec 21 cp actifs de EE + LNG et 7 cp inactifs de sel de fer)2 .
– Protection : s'interrompt avec l'arrêt de la contraception orale.
– Points spécifiques : efficacité liée à l'observance (risque d'oubli).

Pour plus d'information sur les contraceptifs hormonaux, y compris leurs contre-indications, interactions médicamenteuses, précautions d'utilisation, se référer au guide Médicaments essentiels, MSF. 

Dispositif intra-utérin

Dispositif placé dans l'utérus dans les 48 heures après l'accouchement. Au-delà de 48 heures, il faut attendre 4 semaines pour le poser3.
Peut être posé chez une femme qui n'a jamais eu d'enfant.
Il en existe 2 types : le DIU hormonal libérant du lévonorgestrel et le DIU au cuivre.
– Protection : 5 ans pour le DIU-LNG ; 10 ans pour le DIU-Cu.
Ensuite, le DIU doit être changé si la contraception est toujours souhaitée. A tout moment, le DIU peut être retiré par un professionnel de santé si la contraception n'est plus souhaitée.
– Points spécifiques : l'efficacité n'est pas liée à l'observance ; saignements pouvant survenir à tout moment (irrégulier) ou absence de règles (aménorrhée) avec le DIU-LNG ; saignements prolongés et règles douloureuses en particulier les premiers mois avec le DIU-Cu ; le fil du DIU peut être perçu par le partenaire.

11.5.2 Autres méthodes

Préservatifs

Les préservatifs (masculins ou féminins) sont utilisés pour se protéger des infections sexuellement transmissibles, et également comme méthode de contraception ponctuelle. Ils sont parfois utilisés en complément d'une autre méthode de contraception. Leur efficacité dépend de leur constante bonne utilisation, à chaque rapport sexuel. Le taux d'échec de la contraception est élevé (18% pour le préservatif masculin et 21% pour le préservatif féminin).

Méthode de contraception lactationnelle

L'allaitement constitue une méthode contraceptive temporaire efficace (98%) mais uniquement si ces 3 conditions sont réunies : 1) persistance de l'aménorrhée, 2) allaitement exclusif au sein jour et nuit, 3) enfant de moins de 6 mois.

Stérilisation 

La ligature des trompes est une intervention chirurgicale irréversible. Elle est réalisée dans certains cas (p. ex. si une grossesse supplémentaire comporte un risque vital pour la femme et que celle-ci souhaite une contraception définitive), au cours d'une intervention chirurgicale ou d'une césarienne. Un consentement écrit de la patiente est requis avant l’intervention.

11.5.3 Situations particulières

Infection par le HIV

L’utilisation de préservatifs permet d’éviter la transmission du HIV à un partenaire, une réinfection par d’autres souches virales si le partenaire est lui-même séropositif, d’autres infections sexuellement transmissibles. Elle est donc systématique chez les femmes infectées par le HIV.

Pour prévenir une grossesse non désirée, il faut utiliser en plus une autre méthode contraceptive efficace.

Traitement par un inducteur enzymatique

Les inducteurs enzymatiques réduisent l’efficacité des implants et des contraceptifs oraux4. Chez les patientes traitées par un inducteur enzymatique (rifampicine, rifabutine, éfavirenz, névirapine, lopinavir, ritonavir, phénobarbital, phénytoïne, carbamazépine, griséofulvine, etc.) : conseiller le DIU ou un progestatif injectable.

Contraception d’urgence

Toutes les femmes doivent être informées et avoir accès à la contraception d'urgence. 
Elle doit être utilisée le plus rapidement possible dans les 5 jours ou 120 heures après un rapport sexuel non protégé ou mal protégé (oubli de la pilule ou déchirure d’un préservatif, etc.).
Trois options sont possibles :
lévonorgestrel PO : 1,5 mg dose unique (3 mg dose unique chez les femmes sous inducteur enzymatique4).
ou ulipristal acétate PO : 30 mg dose unique 
ou DIU-Cu 

Remarques :
– Il n'y a pas de contre-indication pour la contraception orale d'urgence.
– En cas de traitement par inducteur(s) enzymatique(s), utiliser le lévonorgestrel (3 mg) ou un DIU-Cu.
– Le DIU ne peut pas être posé en cas d'infection génitale active.3



Footnotes
Ref Notes
1 Pour plus d'information : Centers for disease control and prevention. Effectiveness of Family Planning Methods. https://www.cdc.gov/reproductivehealth/contraception/unintendedpregnancy/pdf/Contraceptive_methods_508.pdf
2 Si l'on utilise des plaquettes de 21 comprimés :
 un cp par jour pendant 21 jours puis 7 jours sans prendre de cp.
3

Pour plus d’information : Organisation mondiale de la Santé. Critères de recevabilité pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives, 2015.
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/249591/9789242549157-fre.pdf?sequence=1