12.2 Méthode médicamenteuse


La méthode médicamenteuse est sûre et efficace. Le risque de complications graves est inférieur à 0,1% et le taux de réussite est de 97-98%.

L’association mifépristone + misoprostol est plus efficace que le misoprostol seul et permet de réduire le nombre de doses de misoprostol nécessaires, limitant ainsi ses effets indésirables. Toutefois, le misoprostol utilisé seul reste une option sûre et efficace.

12.2.1 Précautions

Troubles de la coagulation : préférer l’AMV, sinon, réaliser la méthode médicamenteuse sous observation.
– Insuffisance surrénale chronique et asthme sévère non contrôlé par un traitement (utiliser le misoprostol seul).
– En cas d'utérus cicatriciel (2 cicatrices ou plus), compte-tenu du risque de rupture utérine :
• Privilégier l’association mifépristone + misoprostol, qui permet de diminuer le nombre de doses de misoprostol nécessaires.
• De 13 à 22 SA : admettre la patiente pour surveillance ; réduire la dose de misoprostol à 200 microgrammes par dose ; respecter le délai minimum d'un jour entre la prise de mifépristone et de misoprostol.

Remarque : la mifépristone et le misoprostol ne sont pas indiqués pour interrompre une grossesse extra-utérine ou une grossesse molaire.

12.2.2 Protocole 

Avant 13 SA

Entre 13 et 22 SA

mifépristone PO : 200 mg dose unique
puis, 1 à 2 jours après :
misoprostol par voie sublinguale ou vaginale : 800 microgrammes1

En l’absence d'expulsion dans les 24 heures, administrer une dose supplémentaire de 800 microgrammes de misoprostol.

Si la mifépristone n'est pas disponible ou contre-indiquée :
misoprostol par voie sublinguale ou vaginale : 800 microgrammes toutes les 3 heures (même si la femme commence à saigner après la première ou deuxième dose) ; max. 3 doses.2

mifépristone PO : 200 mg dose unique
puis, 1 à 2 jours après :
misoprostol par voie sublinguale ou vaginale : 400 microgrammes toutes 3 heures jusqu'à l'expulsion du fœtus et du placenta.2

Si la mifépristone n'est pas disponible ou contre-indiquée : misoprostol seul comme ci-dessus.

 

 

 

 

ET

Un antalgique ou une association d’antalgiques :
ibuprofène PO : 800 mg toutes les 8 heures (max. 2400 mg par jour), à débuter avec le misoprostol et à poursuivre après l’expulsion si nécessaire, jusqu’à 3 jours max.
Si insuffisant, ajouter codéine PO : 30 à 60 mg toutes les 6 heures (max. 240 mg par jour) ou tramadol PO : 50 à 100 mg toutes les 6 heures (max. 400 mg par jour).
Utiliser seul l'un de ces 2 médicaments si l'ibuprofène est contre-indiqué.

Remarques :
 Toutes ces doses peuvent être utilisées chez les adultes et adolescentes de plus de 12 ans.
 En fonction des contraintes spécifiques de la patiente, la mifépristone et le misoprostol peuvent être donnés simultanément. 
 En cas de nausées/vomissements (pas systématiquement) : métoclopramide PO : 5 mg par dose chez les femmes < 60 kg ; 10 mg par dose chez les femmes > 60 kg. Respecter un intervalle d'au moins 6 heures entre chaque dose de métoclopramide.

12.2.3 Prise en charge 

Avant 13 SA

– L'IG médicamenteuse est réalisée à domicile. Une visite unique est organisée pour fournir information et conseils sur l'IG et les médicaments utilisés pour la réaliser ainsi que sur la contraception et le contraceptif spécifique choisi. 
– La mifépristone est en général donnée sous observation directe de la prise mais ceci n'est pas obligatoire. La femme peut choisir de prendre tous les médicaments à la maison. 
– Le misoprostol est remis à la patiente pour être pris à domicile un ou 2 jours après (4 comprimés à 200 microgrammes pour la première dose). Les saignements et crampes devraient commencer dans les 3 heures. Dans la grande majorité des cas, ce traitement est efficace. En l'absence d'expulsion dans les 24 heures, une seconde dose (4 comprimés à 200 microgrammes) est nécessaire.
La femme peut choisir de revenir en consultation pour prendre le misoprostol plutôt que de le prendre à domicile. 
– Si le misoprostol est utilisé seul, fournir à la patiente la totalité des doses (4 comprimés à 200 microgrammes toutes les 3 heures ; au total 12 comprimés).
– L'ibuprofène est remis à la patiente pour être pris lorsque les crampes débutent (donner une quantité suffisante pour 3 jours de traitement).
– Le contraceptif peut être débuté le jour même (l'implant est posé ou l'injection est réalisé lors de la consultation ou la contraception orale est remise pour une durée de 3 mois minimum). Pour un DIU, la pose sera faite après l'expulsion.

Entre 13 et 22 SA

– L'hospitalisation est recommandée, toutefois, entre 13 et 16 SA, la femme peut choisir de faire le traitement à domicile sauf dans les situations de risque de rupture utérine (Section 12.2.1). 
– Plus l'âge gestationnel augmente, plus l'expulsion est longue et douloureuse (adapter le traitement antalgique en conséquence). 
– Le fœtus est plus développé. Dans la grande majorité des cas, il est mort à la naissance. Il est toutefois possible qu'il respire et/ou bouge quelques minutes. Cela peut être difficile au plan émotionnel à la fois pour la femme et le personnel médical.
– L'élimination du fœtus mort doit être réalisée avec respect et discrétion.
– Pour femmes entre 13 et 16 SA qui optent pour l'IG à domicile, fournir l'information et le counselling ci-dessus, y compris les considérations pour l'élimination du fœtus mort. 
– Pour le misoprostol, donner suffisamment de doses pour un traitement de 24 heures (2 comprimés à 200 microgrammes toutes les 3 heures ; au total 16 comprimés).  

12.2.4 Information à la patiente

Avant l'administration de médicaments, informer la patiente que :
– La méthode médicamenteuse est efficace et sûre. Deux femmes seulement sur 100 devront avoir recours à l'aspiration. Les complications sont rares.  
– La mifépristone et le misoprostol peuvent avoir un effet tératogène (cette information doit être connue, au cas où la patiente change d'avis après avoir pris les médicaments ou si le traitement échoue).
– Pendant l'avortement, il faut s'attendre à des crampes, des saignements, à l'expulsion de caillots, et entre 12 et 22 SA, à l'expulsion du fœtus et du placenta.
– Les crampes et saignements ne surviennent pas après la prise de la mifépristone. Ils commencent 1 à 3 heures après la prise du misoprostol. Ils s’atténuent ensuite dans les 24 heures et ne doivent pas dépasser 48 heures. Des saignements légers peuvent persister pendant un mois.
– L’avortement se termine habituellement dans les 24 à 48 heures.
– Le misoprostol peut provoquer, surtout en cas de prises répétées : des nausées, une diarrhée, des frissons et une fièvre qui ne doit pas persister plus de 24 heures après la prise du médicament.
– Consulter immédiatement en cas de douleur sévère ou saignement très important (2 serviettes hygiéniques trempées par heure pendant 2 heures consécutives), écoulement vaginal nauséabond, fièvre de plus de 24 heures.
– Les règles reprennent au bout de 4 à 8 semaines mais le retour de la fertilité est très rapide, l’ovulation pouvant survenir dans les 10 jours qui suivent l’avortement. Il est recommandé de débuter immédiatement une contraception.

12.2.5 Suivi de la patiente

– Pas de consultation systématique après l'IG.
– Encourager la femme à revenir à tout moment en cas de problème, complication ou questions.
– Encourager la femme à revenir pour une contraception si elle ne l'a pas débuté immédiatement lors de l'IG. 

En cas d’avortement incomplet, se référer au Chapitre 2, Section 2.1.3.

En cas de grossesse extra-utérine, se référer au Chapitre 2, Section 2.2.3.

En cas de poursuite de la grossesse avant 13 SA, effectuer une AMV (Chapitre 9, Section 9.5).