2.1 Avortement


Arrêt d'une grossesse, soit spontané (fausse couche) ou soit provoqué (interruption de grossesse), avant 22 semaines d’aménorrhée.

Les avortements provoqués sont souvent réalisés dans de mauvaises conditions dans les pays où ils sont illégaux (non aseptiques, avec des substances et/ou du matériel inadéquats, sans assistance de personnel de santé qualifié, etc.). Les complications (hémorragie, traumatisme, infection grave) sont fréquentes et peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

Pour la réalisation d’une interruption de grossesse, se référer au Chapitre 12.

2.1.1 Diagnostic

Signes et symptômes

– Menace d’avortement ou grossesse arrêtée : saignements minimes, douleurs pelviennes, col fermé.
– Avortement en cours : saignements plus ou moins abondants, douleurs abdomino-pelviennes, contractions utérines, expulsion de produits de conception, col ouvert.
– Des lésions traumatiques vaginales ou cervicales ou la présence de corps étrangers sont fortement suggestives d’un avortement provoqué non médicalisé : rechercher des complications, notamment infectieuses.

Examens complémentaires

– Un test de grossesse est utile si l’interrogatoire et l’examen clinique ne sont pas concluants.
– L’échographie est utile pour confirmer un arrêt de grossesse et la présence de résidus après un avortement incomplet.

2.1.2 Diagnostics différentiels

Les principaux diagnostics différentiels sont : grossesse extra-utérine, cervicite, ectropion (éversion de la muqueuse cervicale plus fragile et pouvant saigner facilement au contact, notamment après un toucher vaginal ou un rapport sexuel), polype cervical, saignement utérin fonctionnel.

2.1.3 Conduite à tenir

Menace d'avortement

– Mettre au repos. Soit la menace disparaît, soit l’avortement est inéluctable.
– Rechercher une possible cause infectieuse (p. ex. paludisme, infection sexuellement transmissible) et la traiter.
– Traiter la douleur selon son intensité (Annexe 7).

Arrêt de grossesse sans signes d'expulsion

En l'absence de signes d'infection et/ou de saignements importants, il n'y a pas d'urgence à réaliser une évacuation utérine.

– Avant 13 SA
L'évacuation utérine peut être réalisée par :
• méthode médicamenteuse : misoprostol 600 microgrammes par voie sublinguale ou 800 microgrammes par voie vaginale (dans le cul-de sac postérieur). Les saignements et crampes devraient commencer dans les 3 heures. Si l'expulsion n'a pas débuté dans les 3 heures, administrer des doses supplémentaires de misoprostol toutes les 3 heures ; max. 3 doses au total.1
ou
• aspiration manuelle par le vide (Chapitre 9, Section 9.5).

 Entre 13 et 22 SA
mifépristone PO : 200 mg dose unique et 1 à 2 jours après misoprostol 400 microgrammes par voie sublinguale ou vaginale (dans le cul-de-sac vaginal postérieur), toutes les 4 à 6 heures, jusqu'au déclenchement du travail, à renouveler si nécessaire le jour suivant
ou 
misoprostol seul : 400 microgrammes par voie sublinguale ou vaginale (dans le cul-de-sac vaginal postérieur), toutes les 4 à 6 heures, jusqu'au déclenchement du travail, à renouveler si nécessaire le jour suivant

En cas d'utérus cicatriciel (2 cicatrices ou plus) ou grande multiparité ou utérus sur-distendu, compte-tenu du risque de rupture utérine :
• Privilégier l’association mifépristone + misoprostol, qui permet de diminuer le nombre de doses de misoprostol nécessaires.
• Réduire la dose de misoprostol à 200 microgrammes toutes les 6 heures.
• Surveiller attentivement la mère pour identifier des signes de pré-rupture (pouls, pression artérielle, contractions utérines, douleur).

Avortement en cours ou incomplet sans signes d'infection

Mesures générales
– Mesurer pouls, pression artérielle, température ; évaluer l’importance des saignements.
– En cas d’hémorragie importante :
• poser une voie veineuse (cathéter 16-18G) et perfuser du Ringer lactate ;
• surveiller étroitement : pouls, pression artérielle, saignements ;
• en prévision d’une transfusion : déterminer le groupe de la patiente, sélectionner des donneurs potentiels ou vérifier la disponibilité en sang. En cas de transfusion, le sang doit obligatoirement avoir été testé (HIV-1, HIV-2, hépatite B, hépatite C, syphilis, et paludisme en zones endémiques).
– Traiter la douleur selon son intensité (Annexe 7).
– Retirer du vagin et du col les produits de conception, si présents.
– Rechercher une cause (p. ex. paludisme, infection sexuellement transmissible) et la traiter.
– Prévoir ensuite une supplémentation en fer + acide folique ou, en cas d’anémie sévère, une transfusion sanguine.

Évacuation utérine 
– Avant 13 SA :
L’évacuation utérine est le plus souvent nécessaire en raison de rétention de produits de conception, source de saignements et d’infection. Deux méthodes sont possibles :
• Méthode instrumentale : aspiration manuelle par le vide (Chapitre 9, Section 9.5) ou à défaut, curetage (Chapitre 9, Section 9.6). L’aspiration sous anesthésie locale est la méthode de choix2. Elle est techniquement plus facile à réaliser, moins traumatique et moins douloureuse que le curetage.
• Méthode médicamenteuse : misoprostol 400 microgrammes par voie sublinguale ou 600 microgrammes PO dose unique3
– Entre 13 et 22 SA :
• Méthode instrumentale en cas d'hémorragie : aspiration manuelle par le vide (Chapitre 9, Section 9.5) ou curetage (Chapitre 9, Section 9.6) ou curage digital (Chapitre 9, Section 9.4).
• Méthode médicamenteuse : misoprostol 400 microgrammes par voie sublinguale toutes les 3 heures jusqu'à l'expulsion. En l'absence d'expulsion après 3 doses additionnelles, envisager l'évacuation instrumentale.
En cas d'utérus cicatriciel (2 cicatrices ou plus) ou grande multiparité ou utérus sur-distendu, compte-tenu du risque de rupture utérine, mêmes précautions que pour un arrêt de grossesse ci-dessus. 

Avortement septique

En cas de signes d’avortement septique (fièvre, douleurs abdominales, utérus sensible, pertes fétides), procéder comme ci-dessus ET :
– Retirer les corps étrangers du vagin ou du col si présents, nettoyer les plaies.
– Réaliser l'évacuation utérine le plus rapidement possible quel que soit le terme de la grossesse.
– Administrer une antibiothérapie le plus rapidement possible :
amoxicilline/acide clavulanique IV (dose exprimée en amoxicilline) : 1 g toutes les 8 heures + gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour 
ou
ampicilline IV : 2 g toutes les 8 heures + métronidazole IV : 500 mg toutes les 8 heures + gentamicine IM : 5 mg/kg une fois par jour  

Poursuivre ce traitement jusqu’à disparition de la fièvre (au minimum 48 heures) puis prendre le relais avec :
amoxicilline/acide clavulanique PO (dose exprimée en amoxicilline) pour compléter 5 jours de traitement : 
Rapport 8:1 : 3000 mg par jour (= 2 cp à 500/62,5 mg 3 fois par jour)
Rapport 7:1 : 2625 mg par jour (= 1 cp à 875/125 mg 3 fois par jour) 
ou
amoxicilline PO : 1 g 3 fois par jour + métronidazole PO : 500 mg 3 fois par jour, pour compléter 5 jours de traitement
En cas d’infection très sévère (utérus perforé infecté, péritonite), poursuivre le traitement 10 jours.
– Vérifier et/ou mettre à jour la vaccination antitétanique (Tableau 2.1).

Tableau 2.1 - Prévention antitétanique

Statut vaccinal

Avortement spontané

Avortement provoqué non médicalisé, avec plaie ou corps étranger

Absence de vaccination
ou
Statut vaccinal inconnu

Commencer la vaccination antitétanique

Commencer la vaccination antitétanique
+
Immunoglobulines humaines antitétaniques

Vaccination incomplète

Rappel antitétanique

Rappel antitétanique
+
Immunoglobulines humaines antitétaniques

Vaccination complète
Date du dernier rappel :



< 5 ans

Aucune préventionAucune prévention

5 à 10 ans

Aucune préventionRappel antitétanique

> 10 ans

Rappel antitétaniqueRappel antitétanique
+
Immunoglobulines humaines antitétaniques