2.2 Grossesse extra-utérine (GEU)


Implantation de l’œuf fécondé en dehors de l’utérus, le plus souvent au niveau de la trompe. Les autres localisations (abdominale, ovarienne, cervicale) sont plus rares. Les antécédents de péritonite ou d’infection pelvienne sont des facteurs pré-disposants.

2.2.1 Diagnostic

Signes et symptômes

Symptômes communs aux grossesses tubaires, abdominales et ovariennes :
– Histoire récente de douleurs abdominales intermittentes, aménorrhée de quelques semaines suivie de saignements parfois ou irrégularité menstruelle, nausées et vomissements, malaises occasionnels.
– A l’examen : douleur abdominale souvent unilatérale, défense, parfois masse annexielle, sensibilité du col et du cul-de-sac postérieur.

En cas de GEU tubaire :
– Du sang peut se collecter dans la trompe (hématosalpinx). Les symptômes précédemment cités peuvent alors être plus marqués et prolongés, avec une masse annexielle douloureuse.
– Un saignement distillant sur des jours ou des semaines vers la cavité abdominale est possible. Le sang va s’accumuler dans le cul-de-sac de Douglas et former un hématome (hématocèle). En présence d’hématocèle, surtout si celle-ci est volumineuse, d’autres signes et symptômes peuvent être retrouvés :
• irritation vésicale ou rectale avec pollakiurie, dysurie, crampes rectales, fébricule ;
• bombement et douleur accrue du cul-de-sac vaginal postérieur avec masse pelvienne sans limite nette, de consistance inégale, refoulant l’utérus en avant ;
• anémie.

En cas de rupture soudaine de la trompe, les vaisseaux tubaires sont souvent lésés. Un hémopéritoine (épanchement de sang dans le péritoine) se constitue rapidement.
A l’examen :
– abdomen distendu avec matité déclive sensible ;
– douleur exquise dans le cul-de-sac de Douglas ;
– douleur scapulaire ;
– choc hypovolémique lié à l’hémorragie (pouls rapide ou filant ou imprenable, pression artérielle très basse ou imprenable, tachypnée, pâleur, sensation de froid, peau moite, agitation et anxiété).

En général, une grossesse cervicale (très rare) ressemble tout d’abord à un avortement incomplet. C’est souvent au cours de l’aspiration ou du curetage réalisé pour évacuer l’utérus qu’elle se révèle par une hémorragie massive.

Examens complémentaires

– Test de grossesse : il est habituellement positif, toutefois, il peut exceptionnellement être négatif en cas d'hématocèle.
– Echographie : elle permet de visualiser un utérus vide, éventuellement une masse latéro-utérine (hématosalpinx ou hématocèle) ou un épanchement intrapéritonéal (hémopéritoine).
En l’absence d’échographie, s’il subsiste un doute, une ponction aspiration du cul-de-sac de Douglas (culdocentèse) peut être utile pour rechercher un hémopéritoine. Ce geste est inutile lorsqu’une laparotomie est clairement indiquée.
– Culdocentèse :
• Réaliser une anesthésie générale (kétamine) ou locale (lidocaïne 1%).
• Badigeonner le périnée, vagin et col à la polyvidone iodée 10%.
• Abaisser la paroi vaginale postérieure à l’aide d’un spéculum. Saisir la lèvre postérieure du col avec une pince de Pozzi et soulever le col vers le haut.
• Ponctionner, de la manière plus horizontale possible, le cul-de-sac postérieur du vagin à l’aide d’une aiguille longue de gros calibre (p. ex. aiguille à ponction lombaire 20G) montée sur une seringue de 20 ml et aspirer.
• Si la ponction ramène du sang non coagulable, l'hémopéritoine est confirmé.

Figure 2.1 - Ponction aspiration du cul-de-sac postérieur du vagin 

2.2.2 Diagnostic différentiels

Les principaux diagnostics différentiels des GEU sont : avortement, salpingite, abcès ovarien, appendicite et diverticulite.
Devant un tableau d’hématocèle, penser aussi à un pyosalpinx, un fibrome, un abcès pelvien d’une autre origine.
Devant un tableau hémopéritoine, penser aussi à une perforation gastrique ou duodénale ou à une rupture de kyste ovarien.

2.2.3 Conduite à tenir

Lorsque le diagnostic de GEU est très probable :
– Se préparer à une laparotomie ou référer en urgence vers un centre SONUC.
– Poser une voie veineuse de gros calibre (cathéter 16-18G) et perfuser du Ringer lactate.
– Surveiller étroitement : pouls, pression artérielle, saignements.
– En prévision d’une transfusion, déterminer le groupe de la patiente et sélectionner des donneurs potentiels ou vérifier la disponibilité en sang. En cas de transfusion, le sang doit obligatoirement avoir été testé (HIV-1, HIV-2, hépatite B, hépatite C, syphilis, et paludisme en zone endémique).

Cas particuliers 
– En cas de grossesse cervicale, réaliser si possible une compression hémostatique transitoire par sonde de Foley intra-cervicale ou cerclage avant d’envisager une hystérectomie totale.
– Le traitement de la grossesse abdominale est réalisé par laparotomie. Selon sa localisation, l’exérèse du placenta peut être très difficile et hémorragique : laisser alors le placenta en place.